Cafodd Mr F (cuddir ei enw) ei dderbyn i Ysbyty’r Tywysog Philip yn Llanelli ym mis Mai 2014 i gael llawdriniaeth gosod clun newydd a oedd wedi’i threfnu ymlaen llaw. Ni chododd cymhlethdodau yn sgil y llawdriniaeth ac roedd Mr F yn gwella’n dda.

Fe wnaeth meddyg iau adolygu Mr F y diwrnod canlynol ond ni chafodd ei weld gan uwch-feddyg am y tri diwrnod nesaf, ac ni chofnodwyd dau ymweliad gan feddyg ymgynghorol ar ôl hynny. Yn ddiweddarach, penderfynwyd bod Mr F yn ddigon da i gael ei ryddhau ond pan gyrhaeddodd ei deulu i’w gasglu, roedd ei gyflwr wedi dirywio.

Er bod meddyg iau wedi rhoi diagnosis bod coluddyn Mr F wedi blocio a bod sepsis arno o bosibl, ni chafodd ei gyflwr ychwanegol, sef methiant ar y galon, ei ystyried o gwbl.

Roedd Mr F i weld yn sefydlogi ac aeth ei deulu adref er mwyn rhoi cyfle iddo orffwys. Yn fuan ar ôl hynny, aeth pwysedd gwaed Mr F yn frawychus o isel, a chafodd ataliad y galon angheuol.

Fe wnaeth Ms D gysylltu â’r Ombwdsmon i gwyno am y gofal a gafodd ei thad ar ôl i’r Bwrdd Iechyd fethu ymateb yn ddigonol i’w phryderon. Canfu’r Ombwdsmon y canlynol:

• er gwaethaf hanes meddygol Mr F oedd yn ei roi mewn perygl o glefyd y galon, ni chynhaliwyd ECG[i] na phelydr-x ar ei frest cyn y llawdriniaeth
• oherwydd diffyg cefnogaeth, methodd y meddygon iau wneud diagnosis o gyflwr calon Mr F ac o ganlyniad, arweiniodd hyn at gynllun rheoli gofal amhriodol
• ni chafodd ei deulu wybod pa mor ddifrifol oedd ei gyflwr, a oedd yn golygu na chawsant gyfle i fod gydag ef pan fu farw
• methodd y Bwrdd Iechyd gydnabod y diagnosis anghyflawn a’i oblygiadau.

Wrth gyflwyno sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Mae’n destun pryder mawr bod staff lefel iau yn cael eu gadael heb oruchwyliaeth i wneud penderfyniadau clinigol sylweddol. Roedd prinder y nodiadau meddygol yn frawychus ac roedd methu adnabod cyflwr calon Mr F yn golygu y collwyd cyfleoedd i’w gyfeirio at y Tîm Argyfwng Meddygol.

“Nid yn unig bu’n rhaid i deulu Mr F aros dros 13 mis am ymateb i’w pryderon, sydd ynddo’i hun yn annerbyniol, ni wnaeth yr ymateb hwnnw gydnabod y diagnosis dros dro anghywir a goblygiadau negyddol hynny.

“Mae’r achos hwn yn dangos cyfres o fethiannau difrifol sydd, gyda’i gilydd, yn codi amheuaeth sylweddol ynghylch p’un ai a oedd marwolaeth Mr F, fel roedd y Bwrdd Iechyd yn ei awgrymu, yn anochel.”
_____________________________________________
[i] Electrocardiogram – prawf i ganfod problemau gyda gweithgaredd trydanol y galon