Cwynodd Ms C (dienw), sy’n gweithio i Fwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr yn delio â chwynion, wrth yr Ombwdsmon, ar ôl i staff golli sawl cyfle i nodi ac atal dirywiad ei thad (Mr D) a arweiniodd iddo ddioddef ataliad angheuol ar ei galon.

Derbyniwyd Mr D i’r ysbyty ym mis Rhagfyr 2014 gyda haint ar y frest. Roedd yn dioddef o CRhCY[ii] a derbyniodd ddiagnosis o niwmonia a methiant anadlol. Cyfrifwyd ei sgôr SRhCC [ii] fel 8, a ddylai fod wedi awgrymu ei drosglwyddo i’r uned ddibyniaeth fawr. Fodd bynnag, roedd oedi mewn dod o hyd i wely i Mr D ac ni chafodd ei weld gan ymgynghorydd tan y bore canlynol.

Diwrnod yn ddiweddarach, hysbyswyd Ms C bod Mr D yn gwella a thrafodwyd cynlluniau rhyddhau o’r ysbyty. Fodd bynnag, gwaethygodd ei gyflwr dros y 24 awr nesaf a dangosodd ei gofnodion meddygol fod ganddo anaf aciwt i’r aren o ganlyniad i sepsis, ond ni dderbyniodd hyn unrhyw driniaeth. Ar Ddiwrnod Nadolig, pedwar diwrnod ar ôl cael mynediad i’r ysbyty, dioddefodd Mr D ataliad y galon a bu farw.

Cwynodd Ms C i’r Bwrdd Iechyd yn Chwefror 2015. Bron flwyddyn yn ddiweddarach, roedd Ms C yn parhau heb dderbyn diweddariad a cheisiodd gymorth gan gyfreithiwr o’r Cyngor Iechyd Cymunedol. Yn ystod yr amser hwn, hawliodd Ms C fod gweithiwr yn Betsi Cadwaladr a fu ynghlwm â gofal ei thad, wedi gwneud sylwadau amhriodol ynglŷn â’r gŵyn i aelod o’r teulu; methodd y Bwrdd Iechyd â dilyn hyn yn iawn.

Pedwar mis ar bymtheg ar ôl derbyn y gŵyn wreiddiol, anfonodd y Bwrdd Iechyd eu hymateb. Tra eu bod yn cyfaddef eu bod wedi methu â chynnal arsylwadau allweddol a’u bod wedi cyfrifyddu sgôr SRhCC Mr D yn anghywir, roedden nhw’n hawlio nad oedd y rhain yn effeithio ar y canlyniad trist.

Yn dilyn ymchwiliad, darganfu’r Ombwdsmon nifer o fethiannau difrifol yn cynnwys:
• cyfleoedd wedi’u colli i weithredu, a all fod wedi osgoi dirywiad a marwolaeth ddilynol Mr D
• cofnodi achos marwolaeth Mr D yn wallus
• methu â chynnal Adroddiad Digwyddiad Difrifol er y cyfeiriwyd at hyn yn yr ymateb i’r gŵyn.
Wrth roi sylwadau ynglŷn â’r adroddiad, dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Mae’n achos o bryder mawr i mi fod y Bwrdd Iechyd yn gwrthod cyfaddef pe baen nhw wedi ymdrin yn wahanol â gofal Mr D, gallai ei farwolaeth fod cael ei hatal. Nid yn unig oedd y gofal yn is na’r safon yn yr achos hwn, rydw i’n gweld sylwadau’r Bwrdd Iechyd yn anonest ac yn dangos amharodrwydd i dderbyn difrifoldeb y sefyllfa. Ymhellach na hynny, cofnodwyd achos marwolaeth Mr D yn anghywir, gan achosi hyd yn oed fwy o ofid i’r teulu ac mae hyn yn annerbyniol.

“Nid yw’r ffaith fod aelod o’u staff eu hunain, a oedd yn gyfarwydd â’r broses bryderon, yn darganfod bod agwedd y Bwrdd Iechyd i’w chŵyn mor rhwystredig fel ei bod wedi cael ei gorfodi i chwilio am gymorth gan gyfreithiwr, yn magu hyder ar gyfer aelodau’r cyhoedd sy’n defnyddio’r system.

“Anogaf y Bwrdd Iechyd i ddysgu o’r achos hwn ac ymdrin â’r methiannau clinigol difrifol. Drwy wneud hyn, rydw i’n gobeithio na fydd cleifion sydd angen gofal critigol yn cael eu hesgeuluso yn y dyfodol.”
_____________________
[ii] Clefyd Rhwystrol Cronig yr Ysgyfaint
[ii] Sgôr Rhybudd Cynnar Cenedlaethol – a ddefnyddir i sefydlu graddfa salwch claf drwy ddefnyddio amrywiol arsylwadau