Marwolaeth Claf yn Betsi Cadwaladr “o Bosibl yn Ocheladwy”

Roedd gan Mr X (dienw) hanes o Fethiant Cronig yr Arennau ynghyd â chyflyrau meddygol eraill. Ar ôl dod yn ddifrifol wael pan roedd ar wyliau yn Nhenerife, dychwelwyd Mr X i’w wlad ei hun ac i Ysbyty Glan Clwyd yn y Rhyl, lle’r oedd wedi derbyn dialysis deirgwaith yr wythnos am oddeutu dwy flynedd.

Er gwaethaf cyflwr Mr X, bu’n aros am dros 12 awr i weld ymgynghorydd, ac yn anffodus bu farw ychydig oriau yn ddiweddarach. Cwynodd Mrs X, ei wraig, ynglŷn â’r penderfyniad i beidio â thrin ei gŵr yn syth yn yr adran Uned Therapi Dwys (UThD) lle’r oedd hi’n credu y byddai wedi cynyddu’i siawns o oroesi. Cwynodd yn ogystal ynglŷn â ‘chamleoli’ nodiadau meddygol Mr X am chwe mis yn dilyn ei farwolaeth gynamserol.

Darganfu’r Ombwdsmon nifer o fethiannau difrifol a oedd yn cynnwys:

• diffyg ymgynghorwyr arennol wrth law er mwyn darparu cyngor arbenigol oherwydd eu bod i gyd yn mynychu cwrs
• arolygaeth annigonol gan ymgynghorwyr o staff graddau is a arweiniodd at oedi difrifol mewn derbyn Mr X i’r UThD
• cyfres o gyfleoedd a gollwyd i ddarparu triniaeth briodol i Mr X a allai fod wedi arbed ei fywyd.

Yn ogystal, codwyd sawl cwestiwn ynglŷn â gwrthrychedd ymchwiliad y Bwrdd Iechyd i farwolaeth Mr X oherwydd cyfres o anghywirdebau clinigol ac absenoldeb dogfen allweddol a allai fod wedi newid y canlyniad, er gwaethaf ei fod yn amlwg ar gael yn ystod ymchwiliad yr Ombwdsmon.

Dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:
“Mae’n warth fod Mr X wedi disgwyl am dros 12 awr cyn cael ei weld gan uwch glinigydd a bod absenoldeb ymgynghorwyr arennol arbenigol yn yr ysbyty yn golygu bod triniaeth ddialysis hanfodol yn anffodus wedi dod yn rhy hwyr.

“Bydd teulu Mr X bob amser yn gorfod byw gyda’r ansicrwydd o wybod pe byddai’r cyfleoedd i gael triniaeth wedi cael eu cymryd, gallai’i fywyd fod wedi cael ei arbed o bosibl. Mae hyn yn anghyfiawnder sylweddol.

“Rydw i wedi gwneud sawl argymhelliad i’r Bwrdd Iechyd, yn cynnwys gwelliannau i lwybr gofal cleifion arennol a thaliad o £20,000 i Mrs X am y gofid a achoswyd gan y ffordd y bu farw ei gŵr. Er gwaethaf ychydig o amharodrwydd ar y cychwyn, rydw i’n falch o gadarnhau bod y Bwrdd Iechyd yn awr wedi cytuno i’r argymhellion hyn.

“Tra’i bod yn rhy hwyr yn anffodus i Mr X gael budd o unrhyw welliannau o’r fath, gobeithiaf y bydd gofal arennol yn Betsi Cadwaladr yn gwella i gleifion y dyfodol o ganlyniad i’r achos gofidus hwn.”