Ymchwiliad gan yr Ombwdsmon: Beirniadu Bwrdd Iechyd yn Ne Cymru am oedi o dair blynedd cyn delio â chwyn

Gwelwyd Mr D (sydd am aros yn ddienw) yn cwyno i Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei fam yn dilyn ei marwolaeth yn Ysbyty Brenhinol Morgannwg yn 2012.

Er i’r Bwrdd Iechyd dderbyn ei fod wedi torri ei ddyletswydd gofal a’i fod wedi addo ymchwilio i’r mater ymhellach, ni chlywodd Mr D unrhyw beth o bwys gan y Bwrdd Iechyd am bron i ddwy flynedd, pan honnodd fod y cofnod o’r gŵyn wreiddiol wedi mynd ar goll yn sgil ‘gwaith didoli’.

Ym mis Medi 2015, pan fethodd y Bwrdd Iechyd ag ymateb, cysylltodd yr Ombwdsmon â’r Prif Weithredwr a gytunodd unioni cam Mr D am yr oedi a wynebodd a mynd ar drywydd ei gŵyn fel mater brys. Flwyddyn yn ddiweddarach, pan nad oedd Mr D wedi clywed dim byd pellach, dechreuodd yr Ombwdsmon ymchwilio i’r mater.

Yn ogystal â’r oedi difrifol cyn ymateb i bryderon Mr D, canfu’r Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd:

• drwy roi adroddiad interim i Mr D, wedi methu â chynnig cyngor cyfreithiol am ddim iddo a’r cyfle i gyd-gyfarwyddo clinigwr arbenigol i ystyried gofal ei fam, yn unol â’r rheoliadau[ii]

• wedi dod i’r casgliad nad y methiannau a nodwyd oedd achos marwolaeth ei fam, ond wedi methu â hysbysu Mr D ei fod wedi penderfynu hyn heb ei chofnodion clinigol, a oedd wedi mynd ar goll.

Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion yn cynnwys y ffaith y dylid bod wedi cynnig y cyngor clinigol a chyfreithiol arbenigol i Mr D yr oedd ganddo’r hawl iddo o dan broses Gweithio i Wella.

Gan wneud sylwadau ar yr ymchwiliad, dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Ar ei orau, roedd hwn yn achos o ddiffyg tryloywder ac ar ei waethaf, yn ymgais gan y Bwrdd Iechyd i gamarwain a rhoi ffydd cleifion yn y broses ‘Gweithio i Wella’ yn y fantol.

“Mae’r enghraifft hon o ddelio’n wael â chwynion yn debyg iawn i’r hyn rydw i’n ei drafod yn fy adroddiad thematig diwethaf Rhoi Diwedd ar yr Un Hen Gân Feunyddiol: Dysgu Gwersi o Ddelio’n Wael â Chwynion. Mae angen i ni symud y tu hwnt i’r diwylliant ofni a beio yma, a defnyddio’r gwersi rydyn ni’n eu dysgu o gwynion i wella gwasanaethau cyhoeddus yng Nghymru.

“Er na allaf newid y canlyniad trist i Mrs D, gobeithio y bydd y Bwrdd Iechyd yn dysgu o’r profiad hwn ac yn sicrhau ei fod yn delio â chwynion yn brydlon ac mewn modd trugarog yn y dyfodol”.

[1] Rheoliadau’r Gwasanaeth Iechyd Gwladol (Pryderon, Cwynion a Threfniadau Unioni Cam) (Cymru) 2011. Gelwir y rheoliadau hyn yn broses “Gweithio i Wella”.