Darganfu Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru fod dyn bregus wedi tagu i farwolaeth ar ôl i ddarparwr gofal fethu â chynnal asesiad risg priodol a chynhyrchu cynllun gofal derbyniol ar gyfer gofalu amdano.

Dechreuwyd ymchwiliad gan yr Ombwdsmon ar ôl derbyn cwyn ynglŷn â’r gofal a ddarparwyd i Mr N (dienw) rhwng 2015 ac adeg ei farwolaeth ym mis Mawrth 2017 gan dri chorff:  sef Cyngor Gwynedd, Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr a Cartrefi Cymru.

Roedd Mr N yn dioddef o seicosis a ysgogwyd gan gyffuriau ac anaf difrifol i’r ymennydd a oedd yn golygu ei fod angen gofal drwy’r amser.  Pan fu farw, roedd yn byw ar ei ben ei hun mewn cartref rhent, gyda phecyn gofal 24 awr, a oedd yn cael ei ddarparu gan Cartrefi Cymru – darparwr gofal cartref cofrestredig – ac wedi’i gyllido ar y cyd gan y Cyngor a’r Bwrdd Iechyd.

Darganfu’r Ombwdsmon nad oedd unrhyw ddogfennaeth a oedd yn ymwneud â dyfarnu’r cytundeb gofal i Cartrefi Cymru, nac unrhyw delerau penodol a oedd yn ymwneud ag anghenion gofal Mr N a chyfrifoldebau y naill barti a’r llall a oedd yn gofalu amdano.  Darganfu’r Ombwdsmon fod hyn yn gyfystyr â chamweinyddu ar ran y Cyngor a’r Bwrdd Iechyd.

Yn ychwanegol at hyn, darganfu yn ogystal nad oedd unrhyw ddogfennaeth i ddangos bod y Cyngor, fel y prif gomisiynydd, wedi monitro cyflawniad y gwasanaeth gofal a ddarparwyd i Mr N.

Yn ogystal, darganfu’r ymchwiliad fod Cartrefi Cymru wedi methu â chynnal asesiad cynhwysfawr ynglŷn â’r risg y gallai Mr N dagu, er ei fod wedi cael ei dderbyn i’r ysbyty yn dilyn digwyddiad tagu yn 2016 a chofnodwyd bod problemau gyda’i gnoi a’i lyncu cyn belled yn ôl â 2015.

Wrth roi sylwadau ynglŷn â’r adroddiad, dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Rydw i’n bryderus dros ben ynghylch yr aml fethiannau mewn cyfathrebu rhwng y tri chorff a oedd ynghlwm â darparu gofal i Mr N.  Mae’n amhosibl dweud gydag unrhyw sicrwydd a oedd unrhyw un o’r cyrff a oedd wedi bod ynghlwm ag ef wedi gweld asesiad risg a oedd yn ymwneud â’r risg iddo dagu, ond o gofio ei fregusrwydd amlwg, roedd yn gwbl eglur i mi y dylai’r darparwr gofal fod wedi ymgymryd â’i asesiad risg ei hun cyn gynted ag oedd yn bosibl.

“Tra na allaf ddod i’r casgliad a oedd unrhyw un o’r methiannau yr ydw i wedi’u nodi wedi achosi neu wedi cyfrannu tuag at farwolaeth Mr N, mae’i deulu wedi cael eu gadael gyda’r ansicrwydd, pe na bai’r methiannau hyn wedi digwydd, byddai pethau fod wedi bod yn wahanol iawn.  Gobeithiaf yn fawr iawn fod gwersi yn cael eu dysgu o’r achos trasig hwn.”

Mae’r Cyngor a’r Bwrdd Iechyd wedi cytuno i sawl argymhelliad, gan gynnwys:

  • Ymddiheuro i deulu Mr N am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad.
  • Adolygu trefniadau llywodraethu cytundeb y naill a’r llall er mwyn sicrhau eu bod yn unol ag ymarfer gorau fel yr amlinellwyd yn Natganiad Polisi Caffael Cymru.

Yn ychwanegol at hyn, mae Cartrefi Cymru wedi cytuno i ddarparu hyfforddiant gloywi ar gyfer staff ynglŷn â’r pwysigrwydd o adolygu pecynnau gofal ac ymgymryd ag asesiadau risg priodol cyn gynted ag y maen nhw’n cael eu contractio i ddarparu gofal ar gyfer unigolyn.

I weld yr adroddiad, ewch yma.