Mae Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru wedi canfod bod dynes 87 oed wedi marw ar ôl i Fwrdd Iechyd beidio â chymryd camau prydlon a phriodol i asesu a thrin ei symptomau strôc.

Lansiodd yr Ombwdsmon ymchwiliad ar ôl derbyn cwyn am y gofal a gafodd Mrs T (dienw) rhwng mis Mehefin a mis Awst 2017 gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe, a oedd yn arfer cael ei alw’n Fwrdd Iechyd Prifysgol Abertawe Bro Morgannwg.

Canfu’r Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â chynnal asesiad priodol o risg Mrs T o gael strôc, hyd yn oed ar ôl i’w theulu fynegi pryderon ei bod yn ymddangos bod ganddi wendid ar ei hochr chwith, lleferydd aneglur a bod ei hwyneb yn llipa.

Canfu hefyd, pan ofynnwyd i feddygon adolygu cyflwr Mrs T yn dilyn pryderon ei theulu, na chofnododd dau glinigydd gwahanol eu presenoldeb, asesiadau na’u canfyddiadau. Ni nododd y trydydd clinigydd a gafodd unrhyw symptomau posibl o strôc eu hystyried o gwbl.

Yn ychwanegol i hyn, canfu’r ymchwiliad y bu methiant i sylweddoli bod cyflwr Mrs T wedi dirywio’n sylweddol ar ôl cymhlethdodau gastroenterolegol a’i bod hi’n rhy wael i gael y sgan Pelydr-X a oedd wedi’i drefnu ar 23 Awst 2017. Wrth ei dychwelyd yn ôl i’r ward ar ôl y sgan pelydr-X yma, bu farw Mrs T.

Beirniadodd yr Ombwdsmon y diffygion o ran cadw cofnodion am y gofal a gafodd Mrs T.

Wrth gyflwyno sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Rwyf yn hynod bryderus am y methiant i asesu a thrin yn ddigonol y symptomau strôc a gafodd Mrs T, hyd yn oed ar ôl i’w theulu ymyrryd. Erbyn i Mrs T gael diagnosis o strôc ar brynhawn 27 Mehefin, roedd yn rhy hwyr i roi’r feddyginiaeth briodol iddi.

“Hefyd, roedd y diffyg cofnodion a nodiadau am ofal clinigol Mrs T yn destun pryder i mi. Er enghraifft, canfu fy ymchwiliad ei bod hi’n debygol fod Mrs wedi dioddef o ddiffyg maeth, oherwydd fe gollodd hi lawer o bwysau yn ystod ei chyfnod yn yr ysbyty. Yn anffodus, ni chafodd hyn sylw oherwydd camgymeriadau a diffygion yn y cofnodion. Arweiniodd hyn at oedi diangen o dair wythnos o ran ei hatgyfeirio at ddietegydd.

“Hefyd, sylwais fod Mrs T wedi dioddef o orbryder ac mae’n debygol ei bod hi wedi dioddef o ddeliriwm yn ystod ei chyfnod yn yr ysbyty. Er bod y penderfyniad i beidio â rhoi presgripsiwn am dawelyddion yn ymarfer clinigol derbyniol, oherwydd bod gan y claf risg uchel o anawsterau anadlu, dylid bod wedi gofyn am safbwynt arbenigwr i benderfynu a fyddai unrhyw ymyrraeth arall wedi helpu i leddfu ei gorbryder. Efallai byddai cyngor o’r fath wedi rhoi ychydig o dawelwch meddwl i deulu’r claf a oedd yn teimlo bod eu pryderon wedi cael eu diystyru a’u hanwybyddu.”

Mae’r Bwrdd Iechyd wedi cytuno â sawl argymhelliad, gan gynnwys:

  • Mabwysiadu adnodd cydnabyddedig i asesu risgiau strôc a hyfforddi’r holl staff meddygol ar sut i’w ddefnyddio
  • Darparu hyfforddiant gloywi ar adnabod a thrin TIA a strôc, yn unol â chanllaw diweddaraf NICE.
  • Rhoi ymddiheuriad llawn i’r teulu am y methiannau o ran y gofal a gafodd Mrs T.

I weld yr adroddiad, ewch yma.