Canfu ymchwiliad Ombwdsmon bod menyw oedrannus yn byw â dementia wedi cael ei gadael, i bob pwrpas, yn gaeth i’w chartref am 8 mlynedd olaf ei bywyd oherwydd oedi llawfeddygol wrth drin a rheoli ei llithriad rhefrol difrifol.

Cwynodd Mr A (dienw) am y gofal a gafodd ei ddiweddar fam Mrs B (dienw) yn Ysbyty Glan Clwyd  y Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”), yn benodol am y canlynol:

  • y bu oedi llawfeddygol, yn mynd yn ôl i 2011, gan yr Adran Golonig-Refrol, mewn perthynas â rheoli a gofalu am lithriad rhefrol difrifol ei fam (pan fydd rhan o’r rectwm (y pen ôl) yn ymestyn allan drwy’r anws).
  • digonolrwydd y gofal meddygol claf mewnol a ddarparwyd gan yr Ymgynghorydd Gofal yr Henoed yn ystod derbyniad Mrs B ym mis Mai 2018.
  • oedi wrth wneud diagnosis o ganser yr ofarïau terfynol ei fam yn ystod y derbyniad hwn.

Collwyd y cyfle i ddarparu gofal iechyd darbodus i Mrs B ar sawl achlysur. Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon nad oedd y penderfyniadau a’r rhesymeg glinigol a ddengys gan y Llawfeddygon y Colon a’r Rhefr, yn gyson o 2011 ymlaen, o ran rheoli llithriad rhefrol Mrs B, yn unol ag arfer clinigol derbyniol.

Diystyrwyd dewisiadau mwy syml o ran atgyweirio llithriad rhefrol yn llawfeddygol, gan gynnwys triniaethau llai ymyrrol, am ddewisiadau triniaeth risg uchel, anghonfensiynol a dirfawr, na fyddai wedi bod fawr o fudd, neu o unrhyw fudd, clinigol i Mrs B.

Achoswyd niwed tymor hir o ganlyniad i gynnig dim ond y dewis driniaeth eithafol yn unig, a effeithiodd yn sylweddol ar ansawdd bywyd Mrs B. Oherwydd y methiannau, bu’n rhaid i Mrs B ymdopi â’r anurddas sylweddol a pharhaus a achoswyd gan ei llithriad difrifol a symptomatig a oedd yn cynnwys ei hanymataliad ddwbl.   Roedd pryder Mrs B ynghylch “cael ei dal mewn angen” oherwydd ei hanymataliad yn golygu nad oedd hi am fentro mynd i weithgareddau cymdeithasol na’r grŵp cymdeithasol pensiynwyr fel yr argymhellwyd gan y Clinig Cof.  Effeithiodd hefyd ar berthynas Mrs B â’i theulu ac ansawdd yr amser a dreuliwyd gyda’i gilydd.  Er nad yw’n agored i’r Ombwdsmon bennu a fu achos o dorri hawliau dynol unigolyn, nododd ymchwiliad yr Ombwdsmon fod hawliau dynol, ac yn benodol Erthygl 8, (yn ymwneud â’r hawl i fywyd teuluol a hunaniaeth bersonol) wedi’u cyfaddawdu, gan fod y methiannau wedi effeithio gymaint ar flynyddoedd olaf Mrs B a’r amser a gafodd y teulu â hi.

Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi cytuno i sawl argymhelliad, gan gynnwys ymddiheuriad llawn i Mr A a gwahoddiad i gymryd rhan mewn proses iawndal sy’n cyfateb i’r broses Gweithio i Wella. Cytunodd hefyd i rannu pwyntiau dysgu clinigol yr achos hwn ac adolygu sut y mae ei dîm y Colon a’r Rhefr yn ymgymryd â thriniaethau llithriad rhefrol.

Wrth roi ei sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Mae’r diffyg eglurder clinigol a’r negeseuon cymysg a roddwyd i Mrs B ynglŷn â manteision colostomi yn golygu mai dim ond ar ddiwrnod y llawdriniaeth, ym mis Mawrth 2018, y dywedwyd wrthi’n bendant na fyddai’r driniaeth o fudd i’w llithriad. Penderfynodd Mrs B beidio â bwrw ymlaen â’r llawdriniaeth.

“O ganlyniad, bu’n rhaid i Mrs B ddioddef blynyddoedd o anurddas yn ddyddiol wrthi iddi ddelio â’i chyflwr a’r effaith gorfforol a meddyliol hirsefydlog a gafodd y methiannau arni hi a’i theulu.

“Mae’n amlwg y bu anghyfiawnder sylweddol yn yr achos hwn.   Ac ystyried y methiannau a ddigwyddodd yma, mae’n gywir fy mod i, fel Ombwdsmon, yn gwneud safiad ar ysgogi gwelliannau mewn gofal a chyflenwi gwasanaeth, o gofio’r effeithiau y mae methiannau o’r fath yn eu cael ar unigolion fel Mrs B, ei theulu a’u hawliau dynol. ”

I ddarllen yr adroddiad, cliciwch yma.