Lansiodd yr Ombwdsmon ymchwiliad ar ôl i Miss X gwyno am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar thad yn Ysbyty Athrofaol Cymru ym mis Mawrth 2020.   Aeth ei thad, Mr Y, i’r Adran Achosion Brys gyda symptomau torgest caeedig* ac ataliad yn y coluddyn**. Fodd bynnag, cafodd ei ryddhau heb gael ei asesu yn ddigonol.  Ddeuddydd yn ddiweddarach, cafodd ei dderbyn i’r Ysbyty, ond yn anffodus bu farw ychydig o ddiwrnodiau yn ddiweddarach ar ôl llawdriniaeth frys.

Canfu’r Ombwdsmon na ystyriodd y Bwrdd Iechyd hanes clinigol Mr Y a’i symptomau newydd yn ddigonol pan gafodd ei dderbyn am y tro cyntaf.  Arweiniodd yr holl symptomau hyn at dorgest caeëdig acíwt yr oedd angen ei thrin – ac eto, rhyddhawyd y claf.  Pan gafodd ei dderbyn i’r ysbyty ddeuddydd yn ddiweddarach, ni wnaed diagnosis prydlon o’i gyflwr, a arweiniodd at oedi mewn llawdriniaeth frys. Yn ogystal, er iddo deimlo yn wael iawn yn dilyn y llawdriniaeth, ni chafodd ei symud i’r Uned Therapi Dwys, a allai fod wedi cynyddu ei siawns o oroesi.   Pe na bai’r methiannau hyn wedi digwydd, gallai’r canlyniad fod wedi bod yn wahanol.

Ystyriodd yr Ombwdsmon effaith pandemig COVID-19 ar allu’r Bwrdd Iechyd i ddarparu gofal a thriniaeth.  Fodd bynnag, penderfynodd fod y diffygion yn y gofal a gafodd y claf gan y Bwrdd Iechyd yn gyfystyr ag anghyfiawnder difrifol, a arweiniodd at anghyfiawnder dwys iddo ef a’i deulu.

Wrth roi ei sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Derbyniwyd Mr Y i’r ysbyty ar ddechrau’r pandemig COVID-19, yn ystod cyfnod hynod anodd i’r Bwrdd Iechyd a’i staff.  Fodd bynnag, roedd ef yn achos brys ac ni chafodd y safon o ofal y dylai fod wedi’i gael.”

“Mae’n drist gennyf ddod i’r casgliad, pe na bai’r methiannau clinigol hyn wedi digwydd a phe bai’r claf wedi derbyn gofal priodol yn dilyn y llawdriniaeth, gallai ei ddirywiad a’i farwolaeth, ar ôl pwyso a mesur, fod wedi’i hatal.” 

“Wrth gwyno i ni, dywedodd Miss X wrthym fod bywydau’r teulu wedi’u dinistrio ac nad oes ganddynt yr atebion o hyd.  Nid oes gennyf unrhyw amheuaeth y bydd canfyddiadau’r adroddiad hwn yn peri gofid mawr iddi hi a’i theulu.”

“Rwy’n falch fod y Bwrdd Iechyd wedi derbyn fy argymhellion yn llawn.”

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a’r Fro roi ymddiheuriad ysgrifenedig i Miss X am y methiannau a nodwyd yn ei hadroddiad.  Yn ychwanegol, argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd:

  • adolygu gyda staff perthnasol sut y caiff torgesti eu hasesu a’u diagnosio a llunio cynllun gweithredu yn seiliedig ar ganlyniadau’r adolygiad a rhannu hwn gyda’r Ombwdsmon ac unrhyw adran glinigol y gallai’r canfyddiadau fod yn berthnasol iddynt.
  • rhannu adroddiad yr Ombwdsmon â’r Cyfarwyddwr Clinigol sy’n gyfrifol am y clinigwyr perthnasol fu’n ymwneud â gofal Mr Y, a sicrhau eu bod yn ystyried ei ganfyddiadau a’u trafod yn uniongyrchol.

 

*Digwyddir torgest pan fydd rhan fewnol o’r corff yn gwthio trwy wendid yn y cyhyr neu’r wal feinwe o’i amgylch.  Torgest arffedol yw’r math mwyaf cyffredin o dorgest a gall ymddangos fel chwydd neu lwmp yn y werddyr, neu fel sgrotwm chwyddedig (y cwdyn sy’n cynnwys y ceilliau).  Gall y chwyddo fod yn boenus.

**Mae ataliad yn y coluddyn yn gyflwr lle na all y coluddion weithio’n iawn oherwydd bod y coluddyn yn culhau.

 

I ddarllen yr adroddiad, cliciwch yma.