Y gŵyn

Lansiom ymchwiliad ar ôl i Mr B gwyno bod y Bwrdd Iechyd wedi methu â darparu triniaeth briodol ac amserol i’w wraig (Mrs B) ar ôl iddi gael ei derbyn i’r ysbyty gydag amheuaeth o lid y pendics.

Ein Hymchwiliad 

Canfuom:

  • methiant i roi’r lefel ddisgwyliedig o ofal i Mrs B ar ôl y llawdriniaeth i dynnu ei phendics
  • methiant i adnabod achos isorweddol anawsterau anadl Mrs B ac i roi triniaeth briodol ac amserol
  • methiant i adnabod arwyddion bod cyflwr Mrs B yn gwaethygu ac i gymryd camau priodol
  • ei bod yn debygol, ar bwysau tebygolrwydd, y byddai ataliad calon Mrs B a’i derbyniad hir yn yr Uned Therapi Dwys wedi’u hosgoi pe bai wedi cael gofal priodol.

Roeddem yn bryderus bod y digwyddiadau hyn yn effeithio yn sylweddol ar lesiant corfforol a meddyliol Mrs B.  Gadawyd Mrs B â phroblemau iechyd a symudedd na fyddai wedi disgwyl gorfod ymdopi â nhw yn ei 50au ac a allai gyfyngu’n sylweddol ar ansawdd ei bywyd am flynyddoedd i ddod.

Credasom bod Mr B hefyd wedi dioddef anghyfiawnder sylweddol oherwydd y gofid a brofodd yn ystod derbyniad ei wraig ac wedi hynny, wrth addasu i’r angen i ddarparu cefnogaeth gorfforol a seicolegol parhaus iddi.

Ymchwiliad “ar ei Liwt ei Hun”

Yn ystod yr ymchwiliad, cododd pryder bod y Bwrdd Iechyd wedi methu â threfnu gofal a thriniaeth ddilynol briodol i Mrs B mewn ymateb i sgan ym mis Medi 2017.  O ganlyniad, defnyddiom y pŵer “ar ei liwt ei hun” a gyflwynwyd yn ddiweddar i ymestyn yr ymchwiliad i ymchwilio’r pryder, nad oedd Mr a Mrs B yn gwbl ymwybodol ohono.

Canfu’r ymchwiliad “ar ei Liwt ei Hun”, mewn ymateb i ganlyniad y sgan, y dylai’r Bwrdd Iechyd fod wedi trefnu i dynnu pendics Mrs B ond methodd â gwneud hynny.

O ganlyniad, collwyd cyfle i osgoi’r dirywiad yn iechyd Mrs B a ddigwyddodd ar ôl iddi ddatblygu llid y pendics yn 2019.

Wrth roi ei sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Mae’r achos trist hwn yn dangos pam fod angen y pŵer “ar ei liwt ei hun”, er budd y cyhoedd, ac ar gyfer unigolion sy’n dod at ein swyddfa.

Roedd Mr a Mrs B yn gwbl anymwybodol o’r canfyddiad a fethwyd ar y colonograffeg CT, ac ni nodwyd y broblem yn ystod ymchwiliad y Bwrdd Iechyd ei hun i’r gŵyn. Pe na bai fy swyddfa wedi cychwyn ymchwiliad “ar ei liwt ei hun” i ystyried hyn, ni fyddai’r methiant sylweddol hwn a arweiniodd at anghyfiawnder difrifol i Mr a Mrs B fel arall wedi dod i’r amlwg.”

Argymhellion

Argymhellom y dylai Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ymddiheuro i Mr a Mrs B a thalu £10,000 iddynt i adlewyrchu’r anghyfiawnderau difrifol sy’n deillio o’r canfyddiad colonograffeg CT a fethwyd yn 2017 a’r gofal ôl-lawdriniaethol gwael yn 2019.

Argymhellom hefyd y dylid rhannu’r adroddiad gyda’r Ymgynghorwr Cyntaf a’r Ail Ymgynghorwr at ddibenion myfyrio a thrafod yn eu harfarniadau blynyddol nesaf, yn ogystal â darparu tystiolaeth i’n swyddfa bod yr adroddiad wedi’i drafod mewn cyfarfod llywodraethu clinigol llawfeddygol a bod pwyntiau dysgu priodol wedi’u rhannu â thimau clinigol perthnasol.

I ddarllen yr adroddiad llawn, ewch yma.