Lansiodd yr Ombwdsmon ymchwiliad ar ôl i Mr A gwyno am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei ddiweddar fab, Mr B, yn Ysbyty Tywysoges Cymru rhwng mis Rhagfyr 2019 a mis Ionawr 2021.

Aeth Mr B i’r Adran Achosion Brys ar bedwar achlysur gyda gwaedu o’r bogail (botwm bol) a achoswyd gan hernia bogeiliol. Ar bob achlysur, cafodd ei ryddhau o’r ysbyty. Ym mis Ionawr 2021, o fewn oriau iddo gael ei ryddhau am y tro olaf, dioddefodd Mr B waedu pellach a chafodd ei gludo i’r Adran Achosion Brys lle bu’n rhaid ei adfywio. Yn anffodus, bu farw Mr B ddiwrnod yn ddiweddarach.

Canfu’r Ombwdsmon fod penderfyniad y Bwrdd Iechyd i ryddhau Mr B ar y ddau achlysur cyntaf yn briodol. Fodd bynnag, pan aeth Mr B i’r Adran Achosion Brys am y trydydd tro, ar 21 Ionawr 2021, ni ddylai fod wedi cael ei anfon adref, a phan oedd yno am y pedwerydd tro a’r tro olaf y diwrnod hwnnw, dylai ei ofal fod wedi cael ei uwchgyfeirio i uwch feddyg. Mae’n debygol y byddai uwch feddyg wedi derbyn Mr B i’r ysbyty. Ar y ddau achlysur hynny, nid oedd y penderfyniad i ryddhau Mr B yn glinigol briodol.

Erbyn i Mr B gael ei aildderbyn i’r Adran Achosion Brys ar 22 Ionawr 2021, roedd yn sâl iawn. Byddai llawdriniaeth frys bryd hynny wedi bod yn ofer ac ni fyddai wedi bod yn debygol o achub bywyd Mr B. Pe bai Mr B wedi cael ei dderbyn i’r Ysbyty y diwrnod blaenorol, hyd yn oed gan dderbyn y byddai wedi bod yn risg uchel i gael llawdriniaeth, mae’n bosibl y byddid wedi gallu atal ei ddirywiad a’i farwolaeth.

Cafodd marwolaeth Mr B ei hatgyfeirio wedyn gan y Bwrdd Iechyd at Grwner EF. Ni chynhaliwyd archwiliad post-mortem. Cyn atgyfeirio i’r Crwner, ni thrafodwyd amgylchiadau marwolaeth Mr B ag ymgynghorwyr perthnasol yn y Bwrdd Iechyd cyn iddo rannu gwybodaeth â’r Crwner neu’r Gwasanaeth Archwilwyr Meddygol (mae’r gwasanaeth yn craffu’n annibynnol ar yr holl farwolaethau sy’n digwydd yng Nghymru nad ydynt yn cael eu hatgyfeirio’n uniongyrchol i’w harchwilio gan y Crwner) , er y nodir nad oedd gofyniad cyfreithiol i atgyfeirio at y gwasanaeth hwnnw ar yr adeg honno.

Wrth sôn am yr adroddiad, dywedodd Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru, Michelle Morris:

‘Hoffwn estyn fy nghydymdeimlad diffuant i Mr A a’i deulu am farwolaeth drist Mr B.

Roedd y cyngor a gawsom yn glir iawn bod cyfleoedd i drin Mr B wedi cael eu colli. Rwy’n sicr y bydd ein canfyddiad – ar sail tebygolrwydd, y gallai’r canlyniad fod wedi bod yn wahanol i Mr B pe bai wedi cael ei dderbyn yn briodol i’r ysbyty – yn achosi gofid ychwanegol i Mr A a’i deulu.

Gwaethygwyd y methiannau clinigol yn yr achos hwn gan sut y cafodd amgylchiadau marwolaeth Mr B eu trosglwyddo i’r Crwner. Digwyddodd hyn yn frysiog ac yn amhriodol, a heb oruchwyliaeth ddigonol gan yr Ymgynghorwyr a oedd yn ymwneud â’i ofal.’

Yn olaf, mae hefyd wedi bod yn destun rhwystredigaeth i Mr A wrth iddo orfod parhau â’i gŵyn gyda ni oherwydd nad oedd ymchwiliad y Bwrdd Iechyd ei hun yn drylwyr nac yn onest. Rydyn ni’n disgwyl gwell gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg a’r holl Fyrddau Iechyd ledled Cymru.’

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg ymddiheuro i Mr A a gwneud y canlynol:

  • talu £5750 i Mr A am golli cyfle i Mr B gael triniaeth, ac am i Mr A orfod parhau â’i gŵyn
  • atgoffa holl feddygon yr Adran Achosion Brys bod yn rhaid iddynt uwchgyfeirio cleifion at ymgynghorydd os ydynt yn dychwelyd i’r Adran Achosion Brys heb ei drefnu, gyda’r un cyflwr o fewn 72 awr ar ôl eu rhyddhau
  • atgoffa pob meddyg am ryngweithio priodol gyda’r Crwner a’r Archwilydd Meddygol yn dilyn marwolaeth claf yn yr ysbyty.

Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg wedi derbyn canfyddiadau a chasgliadau’r Ombwdsmon ac wedi cytuno i weithredu’r argymhellion hyn.

I ddarllen yr adroddiad, cliciwch yma.