Heddiw rydym yn cyhoeddi Adroddiad Ddiddordeb Cyhoeddus newydd yn amlygu diffygion sylweddol yng ngofal ôl-driniaethol claf, methiannau yn y broses gydsynio hyddysg a threfniadau monitro contractau annigonol rhwng Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ac Ymddiriedolaethau Iechyd yn Lloegr.
Y gŵyn
Lansiom ymchwiliad ar ôl derbyn cwyn gan Ms A am y gofal a gafodd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ac Ymddiriedolaeth Sefydledig GIG Ysbytai Prifysgol Lerpwl (“yr Ymddiriedolaeth yn Lloegr”) a oedd wedi’i gomisiynu gan y Bwrdd Iechyd.
Roedd pryderon Ms A yn cynnwys ei rheolaeth a’i gofal yn dilyn llawdriniaeth ar gyfer ei chlefyd llid y coluddyn yn 2019, pa un a roddodd gydsyniad priodol ar gyfer llawdriniaeth ym mis Mawrth 2022, yn ogystal â’i gofal a thriniaeth ôl-lawdriniaethol a’r ymdriniaeth o’i chwyn. Er bod ein rôl a chylch gwaith yn rhychwantu cyrff GIG Cymru, gan fod y Bwrdd Iechyd wedi comisiynu gofal gan yr Ymddiriedolaeth yn Lloegr, adolygodd ein hymchwiliad y gofal a’r driniaeth a gafodd Ms A gan yr Ymddiriedolaeth yn Lloegr ar ran y Bwrdd Iechyd.
Y canfyddiadau
Canfu ein hymchwiliad sawl methiant ar draws agweddau amrywiol ar driniaeth a gofal Ms A, gan gynnwys methiannau yn y gofal y colon a’r rhefr, ac mewn perthynas ag atgyfeiriadau, ymchwiliadau a thriniaeth gynaecolegol a gynhaliwyd gan Ymddiriedolaeth arall yn Lloegr. Arweiniodd hyn at haint a salwch parhaus i Ms A am bron i 3 blynedd cyn iddi dderbyn triniaeth lawfeddygol ym mis Mawrth 2022.
Canfuom na roddodd Ms A gydsyniad hyddysg ar gyfer y llawdriniaeth hon – dim ond ar ddiwrnod ei llawdriniaeth yr arwyddodd y ffurflen gydsynio ac nid oedd cofnod o drafodaeth flaenorol â hi ynghylch y posibilrwydd y byddai’n cael hysterectomi yn ystod y llawdriniaeth. Er na allwm wneud canfyddiadau pendant o dorri hawliau dynol, arweiniodd y methiant hwn i ni dynnu sylw at y ffaith y gallai hawliau Erthygl 8 Ms A (yr hawl i barch at fywyd preifat a theuluol) fod wedi’u hymgysylltu.
Roeddem yn pryderu bod ffocws a blaenoriaeth y Bwrdd Iechyd, yn ei waith o fonitro contract y gofal a gomisiynwyd, ar ei adroddiadau ariannol o’r gofal a gomisiynwyd ac nid oedd yn cynnwys asesiad o ansawdd y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd.
“Rwy’n ymwybodol o’r anghyfiawnder dwys y mae Ms A wedi’i brofi o ganlyniad i’r methiannau sylweddol sydd wedi digwydd yn ei hachos.
Rwy’n bryderus iawn am y broses lle roddodd Ms A ei “chydsyniad” ar gyfer y llawdriniaeth ym mis Mawrth 2022. Mae’r canllawiau perthnasol yn ei gwneud yn glir nad mater o lenwi a llofnodi ffurflen yn unig yw cydsynio. Yn hytrach, mae cydsynio yn broses a ddylai ddechrau ymhell cyn diwrnod y llawdriniaeth a dylai unrhyw drafodaethau gael eu cofnodi’n glir ac ar wahân fel rhan o’r broses gydsynio. Ni ddigwyddodd hyn yma.
Amlygodd yr achos trist hwn hefyd y trefniadau monitro contractau cwbl annigonol sydd ar waith yn y Bwrdd Iechyd. Rhaid i gyrff cyhoeddus fod â threfniadau llywodraethu cadarn a rhaid iddynt sicrhau bod diogelwch cleifion a monitro ansawdd gwasanaethau wrth wraidd eu gwaith.
Arweiniodd methiant y Bwrdd Iechyd i fonitro diogelwch y claf ac ansawdd y gwasanaethau at golli cyfleoedd hanfodol i fynd i’r afael â pherfformiad gwael. Wrth fonitro contractau’n fwy effeithiol, gallai llawer o’r methiannau hyn fod wedi’u hatal.”
Michelle Morris, yr Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru.
Ein hargymhellion
Gwnaethom yr argymhellion canlynol, y mae’r Bwrdd Iechyd wedi’u derbyn:
- ymddiheuro i Ms A a rhannu’r adroddiad ag aelodau perthnasol y Bwrdd Iechyd.
- gofyn i Ymddiriedolaeth Lloegr adolygu achos Ms A, atgoffa clinigwyr o gydsynio hyddysg a’u rhwymedigaethau proffesiynol, a rhannu’r hyn a ddysgwyd drwy astudiaeth achos o’r achos hwn.
- gofyn i Lawfeddyg yr Ymddiriedolaeth fyfyrio ar yr achos a thrafod gwelliannau i’w hymarfer clinigol yn ei hail-ddilysiad nesaf.
- ceisio sicrwydd ysgrifenedig gan Brif Weithredwr yr Ymddiriedolaeth bod methiannau clinigol yn cael sylw a darparu tystiolaeth cydymffurfio i ni.
- y Bwrdd Iechyd i flaenoriaethu, cwblhau a gweithredu Fframwaith Sicrwydd Comisiynu sy’n rhoi ystyriaeth briodol i ddiogelwch cleifion.