Roedd cwyn Mrs A yn ymwneud â’r gofal a’r driniaeth a gafodd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a’r Fro (“y Bwrdd Iechyd”). Yn benodol, cwynodd Mrs A fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â rhoi diagnosis iddi o ffistwla fesigo-weiniol (agoriad annormal rhwng y bledren a’r wain) mewn modd amserol. Cwynodd hefyd fod y Bwrdd Iechyd wedi cymryd amser hir i ymateb i’w chŵyn ffurfiol.
Canfu’r Ombwdsmon y collwyd cyfleoedd wrth ymchwilio i symptomau wrinol Mrs A ac y dylai clinigwyr fod wedi amau’n gryfach mai ffistwla fesigo-weiniol oedd yn achosi’r symptomau hyn. Canfu’r Ombwdsmon oediadau hefyd rhwng apwyntiadau yn y clinig ac ymchwiliadau drwy gydol y cyfnod dan sylw. O ganlyniad, daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad y bu methiant i roi diagnosis o ffistwla fesigo-weiniol Mrs A mewn modd amserol, felly cadarnhawyd yr agwedd hon ar y gŵyn. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon hefyd gŵyn Mrs A ynglŷn â’r modd y gwnaeth y Bwrdd Iechyd ymdrin â’i chŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs A a chynnig talu £750 iddi i gydnabod y gofid a’r rhwystredigaeth a achoswyd gan y methiannau a nodwyd yn yr ymchwiliad. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylid rhannu adroddiad ei hymchwiliad â’r clinigwyr perthnasol a fu’n ymwneud â gofal Mrs A er mwyn iddynt fyfyrio ynghylch ei ganfyddiadau at ddibenion dysgu. Yn olaf, argymhellodd yr Ombwdsmon y dylid trafod adroddiad yr ymchwiliad yng nghyfarfod Ansawdd a Diogelwch y Bwrdd Iechyd (neu mewn fforwm priodol arall) ac ystyried a ellid cymryd unrhyw gamau neu wneud unrhyw welliannau o ganlyniad i’r drafodaeth honno.