Dyddiad yr Adroddiad

29/02/2024

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202108316

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Miss A am y gofal a roddwyd i’w thad, Mr B, gan y Bwrdd Iechyd rhwng mis Ionawr a mis Gorffennaf 2020. Roedd yr ymchwiliad yn ystyried a oedd y Bwrdd Iechyd wedi methu rhoi diagnosis o Syndrom Cauda Equina Mr B (“CES” – math prin a difrifol o stenosis yr asgwrn cefn – lle mae’r bwndel nerfau ar waelod yr asgwrn cefn, a elwir yn cauda equina, yn cael eu cywasgu. Mae’r cauda equina yn rheoli swyddogaeth y bledren a’r coluddyn, yn ogystal â theimlad y croen). Cwynodd Miss A hefyd fod y Bwrdd Iechyd wedi methu cyflymu apwyntiad Mr B i fwrdd iechyd arall pan ddirywiodd ei gyflwr a heb roi cymhorthion addas iddo yn ystod y cyfnod hwn, er gwaethaf ei ddirywiad.

Canfu’r Ombwdsmon, ar y cyfan, er nad oedd hi’n credu y dylai Uwch Ymarferydd Ffisiotherapi (“APP”) fod wedi gwneud diagnosis diffiniol o CES pan welwyd Mr B am y tro cyntaf ar 16 Ionawr 2020, nad oedd digon o dystiolaeth glinigol bod yr Uwch Ymarferydd Ffisiotherapi wedi archwilio diffyg wrinol hirsefydlog Mr B yn ddigonol. Roedd yr Ombwdsmon o’r farn, er nad yw bellach yn bosib penderfynu gyda sicrwydd a oedd gan Mr B CES a oedd angen ymyriad brys ar y pryd, pe byddai digon o waith archwilio wedi cael ei wneud ar adeg yr ymgynghoriad, efallai y byddai’r ansicrwydd hwn wedi cael ei osgoi. Cafodd y gŵyn ei chadarnhau ar y sail hon.

Canfu’r Ombwdsmon nad oedd methiant i gyflymu apwyntiad Mr B gyda’r Uned Asgwrn Cefn yn y bwrdd iechyd arall ac nad oedd methiant i ddarparu cymhorthion addas i Mr B. Ni chadarnhawyd y gŵyn hon.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro am y diffygion a nodwyd a thalu iawndal o £350 i Miss A am yr ansicrwydd a achoswyd. Dywedodd y Bwrdd Iechyd, yn ystod yr ymchwiliad, ei fod wedi cymryd nifer o gamau i wella ei wasanaeth (gan gynnwys rhoi llwybr cauda equina ar waith, adolygu a safoni ei lythyrau, a darparu hyfforddiant i ffisiotherapyddion perthnasol ar draws y Bwrdd Iechyd i wella sgrinio clinigol CES). Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd roi tystiolaeth iddi o’r mesurau y mae wedi’u cymryd o fewn 3 mis.