Dyddiad yr Adroddiad

09/02/2024

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202207598

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mrs A am y gofal a’r rheolaeth a gafodd ei thad, Mr B yn Ysbyty Maelor Wrecsam (“yr Ysbyty”) a reolwyd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”). Cwynodd Mrs A fod Tîm Fasgwlaidd yr Ysbyty wedi methu darparu triniaeth briodol ac amserol ar ôl i Mr B ddirywio rhwng mis Mehefin a mis Hydref 2021. Cwynodd Mrs A fod y Meddyg Ymgynghorol ym maes Diabetes ac Endocrinoleg a phenderfyniad y Meddyg Ymgynghorol ar Arennol ar 13 Mai i leihau dos meddyginiaeth rheoli dŵr ei thad wedi achosi mwy o chwyddo yn rhan isaf ei gorff a’i goesau ac wedi rhoi pwysau ar ei lif gwaed cyfyngedig. Dywedodd Mrs A fod ei thad wedi cael gorddos o warffarin (meddyginiaeth gwrthgeulo) gan achosi gwaedu mewnol. Yn olaf, dywedodd fod oedi o ran delio â chwynion a methiant i fynd i’r afael â’r cyfathrebu gwallus gan y Cardiolegydd Ymgynghorol gyda’i thad a’r teulu. Yn anffodus, bu farw Mr B yn ddiweddarach yn yr ysbyty ar 5 Tachwedd.

Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon fod y gofal a’r rheolaeth fasgwlaidd a gafodd Mr B yn briodol ac nad oedd yn cadarnhau’r agwedd hon ar gŵyn Mrs A. Daeth yr ymchwiliad i’r casgliad, pe bai lleihau’r tabledi rheoli dŵr wedi atal rhagor o ddirywiad yn yr arennau, y byddai hynny’n rhesymol. Fodd bynnag, roedd yr Ombwdsmon yn feirniadol o’r ffaith na chafodd hyn ei gyfleu i Mr B na’i deulu a achosodd drallod iddynt. Cadarnhawyd yr agwedd hon ar gŵyn Mrs A i raddau cyfyngedig.

Canfu’r ymchwiliad ddiffygion clinigol o ran rheoli / monitro dos warffarin Mr B. Er bod yr Ombwdsmon yn fodlon na fyddai canlyniad Mr B yn y pen draw wedi newid, roedd y diffyg yn ei ofal wedi arwain at boen a dioddefaint ychwanegol ac wedi achosi gofid i’r teulu. Cafodd yr elfen hon o gŵyn Mrs A ei chadarnhau. Daeth yr ymchwiliad i’r casgliad hefyd fod blwyddyn i ddarparu ymateb i gŵyn yn ormodol a’r methiant i fynd i’r afael â phryderon Mrs A am gyfathrebu yn afresymol. Roedd hyn yn ychwanegu at drallod Mrs A a’i theulu ac wedi achosi anghyfiawnder iddynt. Cafodd y rhan hon o gŵyn Mrs A ei chadarnhau.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro am y diffygion a nodwyd a thalu iawndal o £250 i Miss A am ymdrin â’r gŵyn mewn ffordd wael. Gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd atgoffa clinigwyr o bwysigrwydd rhoi gwybod i gleifion am newidiadau yn eu meddyginiaethau. Gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd hefyd atgoffa staff o bwysigrwydd monitro profion gwaed cyn addasu neu ragnodi warffarin mewn cleifion risg uchel o waedu, gan ystyried meddyginiaethau eraill.