Cwynodd Mrs K am y gofal a roddwyd i’w thad, Mr C, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan. Dywedodd y dylai meddyg fod wedi tendio iddo yn ystod cyfnod o 10 awr dros nos, yn fuan cyn iddo farw.
Casglodd yr Ombwdsmon fod staff nyrsio wedi gofyn yn barhaus am adolygiad meddygol o Mr C, a ddylai fod wedi ysgogi’r Tîm Ar-Alwad i dendio iddo. Roedd y gofal a’r cyngor ffôn a roddwyd yn cwrdd â safonau clinigol priodol ond roedd y diffyg adolygiad meddygol uniongyrchol wedi gwneud i Mrs K deimlo ei bod hi a’i thad wedi cael eu gadael yn llwyr ar ddiwedd bywyd Mr C, oedd wedi cael effaith barhaol arni yn ei galar ac yn anghyfiawnder sylweddol. Hefyd, nid oedd methiant y Tîm Ar-Alwad i dendio i Mr C i’w adolygu wedi cael ei uwchgyfeirio gan staff, yn unol â Pholisi’r Bwrdd ar Gleifion sy’n Dirywio. Oherwydd y methiant i uwchgyfeirio, ni ystyriwyd ac nid oedd trosolwg ar y rhesymau pam nad oedd y Tîm Ar-Alwad wedi tendio. Cadarnhawyd y gŵyn.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro wrth Mrs K, i atgoffa’r staff perthnasol o bwysigrwydd cwblhau’r dogfennau angenrheidiol, ac o’r drefn uwchgyfeirio’n unol â’r Polisi Cleifion sy’n Dirywio. Cytunodd hefyd i ddangos bod proses drylwyr yn ei lle i adnabod y rhesymau dros beidio â thendio i gleifion ac i gymryd camau i liniaru’r risgiau y gallai’r rhesymau hyn ddigwydd eto.