Cwynodd Mrs A fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg wedi methu ymchwilio’n briodol i gwynion ei mab, Mr B, am boen yn y frest, a rhoi gofal a thriniaeth briodol iddo, yn ystod ei 3 ymweliad ag Ysbyty Brenhinol Morgannwg ym mis Medi 2021.
Canfu’r Ombwdsmon na ddylai Mr B fod wedi cael ei ryddhau o’r Adran Achosion Brys ar 7 Medi. Roedd yr ymchwiliadau wedi arwain clinigwyr i gredu y gallai fod yn dioddef o gyflwr prin ar y galon ond ni wnaethant ei gyfeirio at gydweithwyr cardioleg am asesiad neu driniaeth bellach. Yn ffodus, dychwelodd Mr B i’r Adran Achosion Brys o fewn ychydig oriau, ac ar ôl hynny cafodd ei dderbyn i’r ysbyty a chael ymchwiliadau a gofal priodol. Dychwelodd Mr B i’r Adran Achosion Brys ar 17 Medi, lle cafodd brofion a awgrymodd y gallai fod ganddo glefyd isgemia’r galon (pan fydd cyflenwad gwaed i’r galon yn cael ei rwystro neu ei analluogi gan sylweddau brasterog sydd wedi cronni yn y rhydwelïau coronaidd) a gallai fod wedi dioddef trawiad ar y galon yn ddiweddar. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad y dylai Mr B fod wedi cael ei atgyfeirio, bryd hynny, at y timau Meddygaeth Acíwt neu Gardioleg i’w dderbyn i’r ysbyty ac i ystyried ymchwiliadau pellach a thriniaeth, ond cafodd ei ryddhau heb i unrhyw atgyfeiriad gael ei wneud. Yn anffodus, bu farw Mr B gartref gwpl o wythnosau’n ddiweddarach. Er na allai’r Ombwdsmon ddweud y byddai Mr B wedi byw oni bai am y methiannau a nodwyd, byddai Mrs A yn cael ei gadael â’r ansicrwydd hwnnw ac roedd hyn yn anghyfiawnder sylweddol iddi. O ganlyniad, fe wnaeth yr Ombwdsmon gadarnhau’r gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs A am y methiannau hyn a chynigiodd daliad o £1000 i gydnabod yr ansicrwydd roedd y rhain wedi’i achosi. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd fod yr adroddiad yn cael ei rannu â’r timau a oedd yn ymwneud â gofal Mr B er mwyn myfyrio a dysgu, a bod yr achos yn cael ei drafod mewn cyfarfod Ansawdd a Diogelwch i ystyried a oedd unrhyw gamau gweithredu neu welliannau ehangach y gellid bwrw ymlaen â nhw.