Cwynodd Mrs A nad oedd y cyffur tawelu a roddwyd i’w diweddar ŵr, Mr A, ar 8 Medi 2021 yn ystod ei arhosiad fel claf mewnol yn Ysbyty Athrofaol y Grange yn briodol. Yn anffodus, cafodd Mr A, a oedd yn dioddef cyflyrau iechyd cronig, ataliad ar y galon yn ystod yr arhosiad hwn a bu farw drannoeth. Dywedodd Mrs A hefyd fod cyfathrebu annigonol â’r teulu am gyflwr dirywiol ei gŵr. Cwynodd hefyd am y ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio â’i chŵyn a’r diffygion yn ei ymateb i’r gŵyn ar 4 Ebrill 2023.
O ran y cyffur tawelu, dywedodd yr Ombwdsmon fod gan glinigwyr hawl i ragnodi cyffur haloperidol i drin dryswch acíwt Mr A er bod y canllawiau rhagnodi yn golygu bod gwrtharwyddion oherwydd cyflwr ar y galon Mr A. Fodd bynnag, roedd yr Ombwdsmon yn feirniadol nad oedd y rheswm dros beidio â dilyn y canllawiau rhagnodi wedi’i nodi ac nad oedd cynllun rheoli wedi’i nodi ynghylch rhagnodi a rhoi haloperidol. Er na allai’r Ombwdsmon ddweud yn bendant pa rôl, os o gwbl, y chwaraeodd haloperidol yn ataliad ar y galon a marwolaeth Mr A yn ddiweddarach, fe ddaeth i’r casgliad mai’r anghyfiawnder i Mrs A oedd y byddai’n rhaid iddi fyw gyda’r ansicrwydd o beidio â gwybod a fyddai canlyniad ei gŵr wedi bod yn wahanol pe na bai wedi cael haloperidol. Cafodd y rhan hon o gŵyn Mrs A ei chadarnhau.
Ni chanfu’r Ombwdsmon ddiffygion o ran cyfathrebu â’r teulu ac ni chadarnhaodd y rhan hon o gŵyn Mrs A.
Roedd yr Ombwdsmon yn feirniadol ynghylch y ffordd yr ymdriniodd y Bwrdd Iechyd â’r gŵyn yn ogystal â’i ymateb i’r gŵyn ynghylch meddyginiaeth tawelu Mr A. Canfu’r Ombwdsmon nad oedd y teulu wedi cael gwybod am y gwall â’r feddyginiaeth a oedd wedi arwain at roi gormod o gyffur tawelu arall i Mr A, na’r ffaith bod haloperidol wedi’i ragnodi a’i roi i Mr A. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad fod Mrs A wedi dioddef anghyfiawnder, gan fod diffyg gonestrwydd a thryloywder y Bwrdd Iechyd wedi cyfrannu at ddiffyg ymddiriedaeth Mrs A yn y Bwrdd Iechyd ac roedd yn golygu bod yn rhaid iddi wneud cwyn pellach i gael atebion. Cafodd y rhan hon o gŵyn Mrs A ei chadarnhau hefyd.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd ag argymhellion yr Ombwdsmon y dylai ymddiheuro i Mrs A am y methiannau clinigol a nodwyd yn ogystal â’r diffygion o ran delio â’r gŵyn. Gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd hefyd atgoffa clinigwyr o bwysigrwydd nodi rhesymeg glinigol glir a chynllun rheoli pan nad yw’r canllawiau rhagnodi yn cael eu dilyn.