Adroddiad Budd y Cyhoedd newydd gan yr Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru yn canfod methiannau mewn gofal nyrsio ar gyfer Ms A, oedolyn ag anableddau dysgu. Yn ogystal â methu â monitro a rheoli poen ac epilepsi Ms A, methodd Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr hefyd â chyfathrebu â hi a chefnogi ei hanghenion gofal personol, ei maeth a’i hydradiad.
Y Gŵyn
Lansiodd yr Ombwdsmon ymchwiliad ar ôl i Ms D gwyno am y gofal a’r driniaeth gafodd ei chwaer, Ms A, gan Ysbyty Wrecsam Maelor ym mis Gorffennaf 2022.
Roedd gan Ms A nifer o gyflyrau meddygol, gan gynnwys epilepsi, parlys yr ymennydd ac anableddau dysgu. Roedd yn byw mewn cartref nyrsio, roedd ei chyfathrebu yn gyfyngedig, ac roedd angen gofal 24 awr arni.
Yr hyn a ganfu’r Ombwdsmon
Canfu’r Ombwdsmon fethiannau gan y Bwrdd Iechyd:
1. I gefnogi a chyfathrebu â Ms A yn llawn, o ran ei hanghenion gofal personol, ei maeth a’i hydradiad.
Ar yr adegau pan nad oedd y tîm Anabledd Dysgu a theulu Ms A yn bresennol i gynorthwyo, nid oedd y gofal nyrsio ar y ward yn cyrraedd safonau derbyniol, yn enwedig ar benwythnosau a thros nos.
Nid oedd unrhyw gynllun gofal nyrsio sy’n canolbwyntio ar yr unigolyn, a oedd yn nodi’r amcanion a’r addasiadau gofal yr oedd eu hangen i roi gofal effeithiol i Ms A. Roedd hyn yn golygu nad oedd y staff yn deall ei hanghenion yn llawn.
2. I fonitro a rheoli poen Ms A, gan gynnwys gweinyddu ei meddyginiaeth.
Roedd sawl achlysur pan nododd teulu Ms A a’r tîm Anableddau Dysgu ei phoen, ond roedd yn aneglur a oedd staff nyrsio yn gallu adnabod ei phoen yn gyson. Ni addaswyd yr offeryn asesu a ddefnyddiwyd ganddynt ar gyfer anghenion penodol Ms A.
Roedd hyn yn golygu bod Ms A wedi dioddef yn ddiangen gan fod pennu ei bod mewn poen yn dibynnu ar a oedd rhywun a oedd yn ei hadnabod yn bresennol ar y pryd.
3. I fonitro a rheoli epilepsi Ms A, gan gynnwys gweinyddu ei meddyginiaeth.
Canfu’r Ombwdsmon safon gwael o gadw cofnodion mewn perthynas â thrawiadau Ms A. Roedd yn aneglur a oedd y staff nyrsio yn gallu adnabod trawiadau Ms A, a phe na bai ei theulu wedi bod yn bresennol, mae’n debygol na fyddai neb wedi sylwi ar lawer o’i thrawiadau.
Canfuwyd bod y weinyddiaeth o feddyginiaeth hefyd yn annigonol. Gallai cydymffurfiaeth wael â meddyginiaeth atal trawiadau fod wedi cyfrannu at y cynnydd yng ngweithgarwch trawiadau Ms A.
4. Ei ymdriniaeth o’r gŵyn
Canfu’r Ombwdsmon fod ymateb cychwynnol y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn a roddodd i chwaer Ms A yn llawer is na’r hyn sy’n ofynnol yn ôl Dyletswydd Gonestrwydd GIG Cymru. Er nad oedd mewn grym ar adeg yr ymateb, roedd y Bwrdd Iechyd yn gwybod y byddai’r ddyletswydd yn cael ei gweithredu a dylai fod wedi ymateb i’r gŵyn yn agored ac yn onest gyda mewnbwn uniongyrchol gan glinigwyr a oedd yn ymwneud â gofal Ms A.
“Mae’r dystiolaeth rwyf wedi dod o hyd iddi yn dangos bod Ms A mewn poen ar adegau, a oedd nid yn unig yn peri gofid iddi, ond hefyd i’w theulu. Mae’n peri pryder i mi y byddai Ms A yn debygol o fod wedi bod yn ofnus iawn pan oedd ar ei phen ei hun yn yr ysbyty heb i’w theulu fod yn bresennol, ac mewn poen. Yn ogystal, mae’r diffyg o ran cadw cofnodion mewn perthynas â thrawiadau Ms A nid yn unig yn beryglus, ond mae hefyd yn cynrychioli lefel wael o ofal.
Cadarnheais y gŵyn hon am fy mod o’r farn bod y diffygion hyn yn fethiant gwasanaeth difrifol. Roedd safon y gofal a gafodd Ms A yn lawer is na'r safon ofynnol. Mae'r Ddeddf Cydraddoldeb yn ei gwneud yn ofynnol i ddarparwyr gofal iechyd wneud addasiadau rhesymol ar gyfer pobl anabl i sicrhau nad ydynt dan anfantais wrth gael mynediad at ofal iechyd. Ni ddigwyddodd hyn yn achos Ms A, a derbyniodd safon wael o ofal oherwydd ei hanableddau dysgu."
Wrth roi ei sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:
Argymhellion yr Ombwdsmon
Gwnaeth yr Ombwdsmon sawl argymhelliad i’r Bwrdd Iechyd, gan gynnwys:
- Ymddiheuro i Ms D
- Adolygu:
- arferion cynllunio gofal ar y ward i sicrhau bod cynlluniau gofal yn cael eu hymgorffori mewn gofal sylfaenol;
- sampl o gynlluniau gofal sy’n canolbwyntio ar yr unigolyn i sicrhau eu bod yn cynnwys unrhyw addasiadau i ddiwallu anghenion unigol claf;
- y dull o asesu poen pobl ag anableddau dysgu i sicrhau bod addasiadau ac offer priodol yn cael eu defnyddio.
- Gweithredu archwiliad ward rheolaidd o ddogfennau nyrsio, i gynnwys cynlluniau gofal a siartiau trawiadau.
- Darparu hyfforddiant i staff y wardiau o ran gallu meddyliol a gwneud penderfyniadau er lles pennaf.
- Ymgysylltu ag adrannau gwasanaethau cymdeithasol yr holl awdurdodau lleol yn ardal y Bwrdd Iechyd i weithredu llwybr gofal ar y cyd i sicrhau lefelau staffio diogel pan fydd pobl sy’n agored i niwed ag anghenion ychwanegol yn cael eu derbyn o gartrefi gofal/nyrsio.
- Darparu cadarnhad y bydd ei Bwyllgor Diogelwch a Phrofiad Cleifion yn monitro cydymffurfiaeth â chamau gweithredu parhaus i fodloni argymhellion yr Ombwdsmon.
Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi derbyn canfyddiadau a chasgliadau’r Ombwdsmon ac wedi cytuno i weithredu’r argymhellion.