Cwynodd Mrs Y am y gofal a gafodd ei diweddar dad, Mr Z, yn yr ysbyty. Ystyriodd yr ymchwiliad p’un a gafodd Mr Z ddiodydd yn ystod y cyfnod ‘dim trwy’r geg’, a gafodd Mr Z ei drin yn briodol am niwmonia o ganlyniad i allsugno, ac a oedd tystysgrif marwolaeth Mr Z yn nodi achos ei farwolaeth yn briodol. Ystyriodd hefyd a oedd y Bwrdd Iechyd wedi ymdrin â’r cwynion a wnaed gan Mrs Y yn briodol.
Canfu’r ymchwiliad fod cofnodion yn dangos bod Mr Z wedi cael diodydd yn ystod y cyfnod ‘dim drwy’r geg’. Er bod y Bwrdd Iechyd wedi rhoi esboniad am hyn, nid oedd modd diystyru’n bendant bod diodydd wedi cael eu rhoi i Mr Z. Roedd yr Ombwdsmon o’r farn bod Mr Z wedi marw o sepsis, ac nid oedd hynny wedi’i gynnwys ar ei dystysgrif marwolaeth. Canfu’r ymchwiliad hefyd na chafodd Mrs Y wybod am gynnydd ei chŵyn i’r Bwrdd Iechyd ac nad oedd yr ymateb a gafodd yn mynd i’r afael â phob un o’r materion a gododd. O ganlyniad, fe wnaeth yr Ombwdsmon gadarnhau’r cwynion hyn. Canfu’r ymchwiliad, er bod cyfeiriad yn nodiadau Mr Z at niwmonia o ganlyniad i allsugno, mae’n debygol mai camgymeriad yw hwn gan nad oedd yn dangos unrhyw symptomau ar y pryd nac yn cael meddyginiaeth i’w drin. O ganlyniad, ni wnaeth yr Ombwdsmon gadarnhau’r gŵyn hon.
O ganlyniad i’r canfyddiadau hyn, argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mrs Y, yn cynnig iawndal o £750 iddi am y methiannau a nodwyd yn yr ymchwiliad, yn atgoffa staff nyrsio i gofnodi’n gywir ar siartiau cydbwysedd hylif, ac yn cynnal Adolygiad Marwolaethau i ystyried cywirdeb tystysgrif marwolaeth Mr B.