Cwynodd Ms B am y gofal clinigol a’r driniaeth a ddarparwyd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda i’w diweddar dad, Mr A, rhwng 1-20 Rhagfyr 2021. Ystyriodd yr ymchwiliad p’un a oedd yn briodol i Mr A beidio â chael sgan CT (defnyddio pelydrau-X a chyfrifiadur i greu delwedd o’r tu mewn i’r corff) yn ystod dyddiau cyntaf ei dderbyn i’r ysbyty er mwyn canfod faint o niwed oedd yn ei ysgyfaint, a p’un a ellid bod wedi gwneud mwy i atal a thrin yr haint klebsiella a gafodd yn yr ysbyty. Ystyriodd hefyd p’un a oedd Mr A wedi gwneud penderfyniad cwbl wybodus ynglŷn â chael ei roi mewn coma gwneud.
Canfu’r Ombwdsmon fod y penderfyniad i beidio â chynnal sgan CT, a darparu triniaeth ragofalus arall yn lle hynny, yn briodol yn glinigol yn unol â’r canllawiau ar y pryd. Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod y gofal clinigol a gafodd Mr A, cyn ac ar ôl canfod yr haint klebsiella, yn rhesymol o ran y safonau a ddisgwylir. Nid oedd prawf clir bod yr haint ei hun yn ffactor a gyfrannodd at ei farwolaeth. Ni chadarnhawyd yr agweddau hyn ar gŵyn Ms B. Canfu’r Ombwdsmon fod y penderfyniad i roi Mr A mewn coma gwneud yn briodol yn feddygol. Fodd bynnag, am na chafodd unrhyw drafodaeth ei chofnodi, ni ellid dod i’r casgliad bod Mr A wedi gwneud penderfyniad gwybodus i fwrw ymlaen â hyn na’u bod wedi gofyn am ei gydsyniad yn briodol. Cadarnhawyd y gŵyn hon.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro am y methiannau a nodwyd mewn perthynas â thrafod a chaniatáu’r coma gwneud, ac atgoffa staff am bwysigrwydd cofnodi trafodaethau o’r fath yn briodol yn ogystal â chaniatâd cleifion lle bo hynny’n ymarferol. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd gynnig £1000 o iawndal ariannol am y cam a achoswyd yn sgil y methiannau.