Cwynodd Dr C am y gofal a’r driniaeth a gafodd gan y Bwrdd Iechyd ar ôl iddo gael diagnosis o myeloma (math o ganser y gwaed). Ystyriodd yr ymchwiliad y canlynol:
a) Cafodd trawsblaniad bôn-gelloedd ei ystyried yn briodol, o ystyried canllawiau cenedlaethol a’r pandemig COVID-19 yn ystod ymgynghoriad dros y ffôn ar 20 Hydref 2020.
b) Dylid bod wedi gofyn am biobrawf cadwynol ysgafn (prawf gwaed a ddefnyddiwyd i wneud diagnosis a monitro myeloma) yn dilyn ymgynghoriad ar 3 Chwefror 2021, yn hytrach nag yn ddiweddarach ym mis Mehefin, lle roedd y canlyniadau’n awgrymu bod clefyd biocemegol yn datblygu.
c) Roedd triniaeth barhaus Dr C a datblygiad y clefyd wedi’u rheoli’n briodol.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad, er bod y penderfyniad cychwynnol i ohirio trawsblaniad bôn-gelloedd Dr C yn rhesymol oherwydd dechrau’r pandemig, y dylai opsiynau triniaeth a phenderfyniadau fod wedi cael eu hadolygu’n rheolaidd a’u trafod gyda Dr C, gan gynnwys yn ystod ymgynghoriad ym mis Hydref 2020. Yn ogystal â hyn, canfu’r Ombwdsmon y dylai Dr C fod wedi cael cynnig therapi cynhaliaeth ar ôl y penderfyniad i ohirio’r trawsblaniad. Nododd yr Ombwdsmon hefyd fod cais am asesiad cadwyn ysgafn wedi’i fethu o ffurflenni cais gwaed wrth baratoi ar gyfer ymgynghoriad Dr C ym mis Mai 2021 a bod bylchau eraill yn y monitro ar ddechrau 2021. O ganlyniad, fe wnaeth yr Ombwdsmon gadarnhau cwynion Dr C.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i wneud y canlynol:
• Rhoi ymddiheuriad ystyrlon i Dr C am y methiannau a nodwyd.
• Rhannu’r adroddiad gyda’r Haematolegydd Ymgynghorol i fyfyrio arno, at ddibenion dysgu ac i’w drafod yn ei arfarniad nesaf.
• Trafod yr adroddiad mewn cyfarfod Ansawdd a Diogelwch, neu mewn fforwm priodol arall, a rhoi adborth ynghylch a oes unrhyw gamau gweithredu ehangach neu welliannau y dylid eu cymryd o ganlyniad i’r drafodaeth honno.
• Sicrhau bod proses adolygu ffurfiol ar waith ar gyfer monitro cleifion myeloma yn rheolaidd, gan gynnwys sicrwydd y gofynnwyd am yr holl brofion gwaed gofynnol.
• Ystyried pa gamau y dylid eu cymryd i fodloni ei hun bod yna barhad yn y gofal i gleifion ar adegau pan ddefnyddir ymgynghorwyr meddygol locwm yn rheolaidd