Derbyniwyd Mr D i Ysbyty Treforys gyda dirywiad i’w iechyd ym mis Tachwedd 2021. Roedd y pryderon yn cynnwys curiad calon araf, marcwyr llidiol cynyddol, ac nid oedd ei arennau’n gweithio’n iawn. Cafodd Mr D falf prosthetig y galon yn 2011 ac roedd y Tîm Cardioleg yn amau bod gwaed yn gollwng o amgylch ei falf prosthetig. Arhosodd Mr D yn yr ysbyty i gael triniaeth a oedd yn cynnwys cwrs o wrthfiotigau a roddwyd am gyfnod o 6 wythnos. Erbyn yr wythnos cyn y Nadolig, roedd y meddygon wedi penderfynu bod Mr D yn ffit i’w ryddhau ac felly cafodd ei ryddhau adref ar 24 Rhagfyr. Yn anffodus, bu farw Mr D yn ddiweddarach y diwrnod hwnnw. Ymchwiliodd yr Ombwdsmon i weld a oedd y broses o reoli rhyddhau Mr D yn rhesymol; yn benodol, a oedd y penderfyniad i dynnu triniaeth wrthfiotig yn ôl a pheidio â gofyn am adolygiad gan y Tîm Gofal Lliniarol ar adeg ei ryddhau wedi bod yn briodol.
Canfu’r Ombwdsmon ei bod yn briodol ystyried gofal lliniarol pan gafodd Mr D ei dderbyn am y tro cyntaf oherwydd ei fod yn ddifrifol wael. Fodd bynnag, cwblhaodd gwrs o driniaeth glinigol briodol yn yr Ysbyty, am gyfnod o amser a oedd yn unol â chanllawiau perthnasol. Er y gallai ei driniaeth wrthfiotig fod wedi cael ei hymestyn, roedd Mr D wedi ymateb yn gadarnhaol i’r driniaeth honno ac roedd yn sefydlog cyn iddo gael ei ryddhau. Nid oedd unrhyw arwydd y dylid bod wedi cynnal adolygiad gofal lliniarol, o ystyried gwelliant Mr D. Ni chafodd y gŵyn ei chadarnhau.