Cwynodd Mr A fod ei ryddhad o’r ysbyty ar 14 Rhagfyr 2023 yn amhriodol.
Canfu’r ymchwiliad fod Mr A yn glaf cymhleth na chafodd y mewnbwn aml-dîm yr oedd arno ei angen cyn iddo gael ei ryddhau.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Mr A am ei fethiant mewn gofal. Yn ogystal, er mwyn atal unrhyw ddigwyddiadau tebyg yn y dyfodol, cytunodd y Bwrdd Iechyd y byddai’n rhoi’r trefniadau canlynol ar waith o fewn 3 mis:
- Cyn dad-ddwysau lefel y gofal, dylai cleifion cymhleth gael cyfarfod amlddisgyblaethol, gyda chyfrifoldebau pob arbenigedd wedi’u hamlinellu’n glir mewn dogfen gofal a rennir y gellir ei gweld yn hawdd.
- Cyn rhyddhau cleifion, dylai cleifion cymhleth gael cyfarfod amlddisgyblaethol, gyda phob arbenigedd yn rhoi eu barn mewn dogfen a rennir y gellir ei gweld yn hawdd.