Cwynodd Mrs Y fod ei gŵr, Mr Y, wedi cael ei atgyfeirio at Ymddiriedolaeth GIG y tu allan i Gymru (“yr Ymddiriedolaeth yn Lloegr”) yn 2017 gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ar gyfer llawdriniaeth nad oedd wedi digwydd. Roedd yr ymchwiliad yn ystyried a oedd llawdriniaeth Mr Y wedi’i gohirio’n afresymol ac a oedd y Bwrdd Iechyd wedi ymateb yn briodol i gŵyn Mrs Y.
Canfu’r ymchwiliad fod y penderfyniad nad oedd Mr Y yn ffit i gael llawdriniaeth yn 2019 yn rhesymol yn glinigol. Fodd bynnag, cafodd Mr Y ei atgyfeirio hefyd ar gyfer triniaethau endosgopig (gan ddefnyddio tiwb a chamera) yn ystod cyfnod y gŵyn. Canfu’r ymchwiliad fod triniaeth a oedd yn fod digwydd ar 4 Mai 2021 wedi cael ei chanslo gan fod angen ei chynnal mewn theatr, yn hytrach na’r uned endosgopi. Roedd hyn yn hysbys cyn y driniaeth felly roedd yn gamgymeriad diangen. Bu oedi afresymol cyn rhoi triniaeth ym mis Hydref 2022. Canfuwyd hefyd bod y Bwrdd Iechyd wedi ceisio rhoi’r driniaeth hon 3 gwaith yn flaenorol, heb lwyddiant, felly cwestiynwyd pam y rhoddwyd cynnig arni eto pan nad oedd cyflwyniad clinigol Mr Y wedi newid. Roedd gofal clinigol Mr Y yn gymhleth, ac roedd llawer o agweddau o’r gofal yn rhesymol o ran y safon, ond cafodd y gŵyn ei chadarnhau oherwydd y methiannau a nodwyd yn yr ymchwiliad.
Canfu’r ymchwiliad hefyd fod y Bwrdd Iechyd yn gywir i gynghori Mrs Y i gwyno wrth yr Ymddiriedolaeth yn Lloegr am y pryderon a oedd ganddi am driniaeth glinigol Mr Y. Fodd bynnag, y Bwrdd Iechyd oedd â’r cyfrifoldeb cyffredinol dros sicrhau bod triniaeth Mr Y yn digwydd o fewn cyfnod priodol. Ni wnaeth y Bwrdd Iechyd unrhyw ymdrech i fodloni ei hun bod hyn yn wir. Nid oedd digon o wybodaeth ychwaith yn cael ei rhannu rhwng y Bwrdd Iechyd a’r Ymddiriedolaeth yn Lloegr. Cafodd yr agwedd hon ar y gŵyn ei chadarnhau. Nododd yr Ombwdsmon ei fod wedi codi pryderon ynghylch trefniadau comisiynu gyda’r Bwrdd Iechyd yn flaenorol.
Mae’r Bwrdd Iechyd wedi cytuno i ymddiheuro i Mrs Y am y methiannau ac i gynnig talu iawndal o £500 am y trallod a’r ansicrwydd a achoswyd. Cytunodd hefyd i adolygu ei ymatebion i’r cwynion a wnaed er mwyn nodi gwersi i’w dysgu, yn enwedig mewn perthynas â’i gyfrifoldebau dros gleifion y comisiynwyd eu gofal y tu allan i Gymru. Yn olaf, cytunodd i ysgrifennu at yr Ymddiriedolaeth yn Lloegr fel rhan o’i drefniadau comisiynu i dynnu ei sylw at y pryderon a nodwyd.