Cyflwynodd Mrs A (di-enw) gŵyn am y gofal a’r driniaeth yr oedd hi a’i diweddar fab, Babi C, wedi’i gael yn Ysbyty Cyffredinol Glangwili ac Ysbyty Cyffredinol Llwynhelyg yng Ngorllewin Cymru ym mis Mai 2016.

Cwynodd Mrs A:

• Eu bod wedi methu â monitro datblygiad Babi C yn ystod ei beichiogrwydd a’r esgor, na darparu iddi gynllun geni

• Eu bod wedi methu ag ymateb i’w phryderon ynglŷn â phoenau anghyffredin yn ystod yr esgor

• Ar ôl geni Babi C, eu bod wedi methu â gwneud y profion angenrheidiol

• Y bu oedi cyn i Babi C gael gweld paediatregydd a chael triniaeth

• Eu bod wedi methu â chynnal ymchwiliad llawn i achos marwolaeth Babi C ac, o’r herwydd, fod Mr a Mrs A wedi cael rhesymau gwahanol am farwolaeth Babi C.

• Bod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag ymateb yn ddigonol i’w chwyn am yr esboniadau gwahanol a roddwyd iddi

• Bod marwolaeth Babi C wedi cael ei chofrestru’n anghywir fel “marw-enedigaeth”

Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn. Canfu fod staff meddygol wedi diystyru pryderon Mrs A yn ystod y beichiogrwydd ac yn ystod yr esgor. Yn ystod yr esgor, ni wnaed dim archwiliad o’r poenau drwg anghyffredin yr oedd Mrs A yn cwyno amdanynt, a bu paediatregydd ymgynghorol yn hir yn cyrraedd pan aned Babi C oherwydd iddo gael gwybodaeth anghywir am leoliad yr enedigaeth.

Methodd y Bwrdd Iechyd â gwneud profion priodol ar Mrs A ac ar Babi C ar ôl ei enedigaeth. Fe wnaeth hyn effeithio ar ymchwiliad y Bwrdd Iechyd i farwolaeth Babi C gan achosi pryder a gofid i’r teulu.

At hynny, canfu’r Ombwdsmon fod marwolaeth Babi C wedi cael ei chofrestru’n anghywir fel marw-enedigaeth yn hytrach na fel marwolaeth newydd-anedig, sy’n golygu na chafodd y rheini’r cyfle i drafod rhoi organau. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod Mr a Mrs A wedi cael cam oherwydd na fyddent byth yn gwybod a fyddai eu mab wedi byw pe na fyddai yna oedi gyda’r driniaeth, a phe na fyddai’r paediatregydd wedi bod yn hir yn gweld Babi C ar ôl ei eni.

Dywedodd Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru, Nick Bennett, am yr adroddiad:

“Mae’n amlwg fod Mr a Mrs A wedi cael profiad torcalonnus ac rwy’n gobeithio y bydd canlyniad ymchwiliadau fy swyddfa yn rhoi ychydig o gysur iddynt.

“Gwelwyd diffyg perchnogaeth a diffyg cysondeb yn y gofal am Mrs A a Babi C, ynghyd â llu o fethiannau na ddylent fod wedi digwydd.

“Bu’r anghyfiawnder a gyfyd o’r penderfyniad i gofnodi marw-enedigaeth yn sylweddol i Mr a Mrs A oherwydd eu bod yn credu, pan roddwyd Babi C iddynt, ei fod yn fyw a’i fod wedi marw yn eu breichiau.

“Mae’n holl bwysig bod Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda yn dysgu’r gwersi o’r camgymeriadau hyn i sicrhau nad ydynt yn digwydd eto.”

Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu holl argymhellion yr Ombwdsmon gan gynnwys ymddiheuro i Mr a Mrs A am y methiannau a welwyd, talu i Mrs A £4,500 i gydnabod y gofid, yr oedi a’r ansicrwydd a gafodd yn y mater hwn. Cytunodd y Bwrdd hefyd i newid statws Babi C o “farw-enedigaeth” i “farwolaeth newydd-anedig”