Cwynodd Mr A am y gofal a thriniaeth am ganser a gafodd ei ddiweddar wraig Mrs A yn Ysbyty Gwynedd o dan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (y Bwrdd Iechyd) a bod y methiant i aildrefnu apwyntiad dilynol yn golygu bod oedi o 6 mis cyn i’w wraig ddechrau triniaeth am ganser yn dilyn sgan CT yn Ionawr 2019. Roedd Mr A hefyd yn pryderu nad oedd prosesau clinigol/gweinyddol digon cadarn i sicrhau nad oedd y canlyniadau i sgan CT yn cael eu hanwybyddu ac, yn nhermau trafod cwynion, nad oedd camau digonol wedi’u cymryd i ddysgu gwersi o achos ei wraig.
Roedd ymchwiliad yr Ombwdsmon wedi canfod na fyddai’r canlyniad i Mrs A wedi newid hyd yn oed pe byddai wedi cael triniaeth brydlon ac amserol, oherwydd y ffordd yr oedd y tiwmor wedi ymateb pan ddechreuodd y driniaeth. Ni chadarnhaodd y rhan hon o gŵyn Mr A.
Nododd yr Ombwdsmon, wrth gyfeirio at y prosesau clinigol a gweinyddol mwy cadarn yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi nodi ers hynny y buasai modd eu rhoi ar waith, y byddai’r rhain wedi torri’r dilyniant o ddigwyddiadau a arweiniodd at ohirio’r driniaeth am ganser a gafodd Mrs A. Roedd o’r farn bod y methiannau wedi achosi gofid sylweddol i Mrs A a’r teulu a bod hyn wedi gwneud cam â nhw. Mewn perthynas â thrafod cwynion, roedd ymchwiliad yr Ombwdsmon wedi canfod bod methiannau gweinyddol a daeth i’r casgliad y byddai’r Bwrdd Iechyd wedi gallu gwneud rhagor i sicrhau bod y sefydliad yn dysgu gwersi yn effeithiol o gŵyn Mrs A. Roedd y ffaith bod Mr A wedi colli hyder ym mhroses cwynion y Bwrdd Iechyd, ynghyd â’r anghyfleuster ychwanegol o orfod cwyno ymhellach i gael y sicrwydd roedd ei angen, yn peri anghyfiawnder i Mr A. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y ddwy ran hon o gŵyn Mr A.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro am y methiannau a nodwyd, yn cyflwyno gweithdrefn ar draws y Bwrdd Iechyd ar gyfer cofnodi apwyntiadau clinigol (os nad oedd wedi’i chyflwyno’n barod), ac yn rhannu’r adroddiad â Chadeirydd y Bwrdd Iechyd a’i Grŵp Diogelwch Cleifion a Llywodraethu Clinigol er mwyn iddynt ystyried a oes unrhyw wersi ehangach i’w dysgu o achos Mrs A ar gyfer y sefydliad.