Cwynodd Ms Y ar ran ei diweddar bartner, Mr X, am y gofal a’r driniaeth a gafodd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a’r Fro. Yn benodol, cwynodd Ms Y nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi penderfynu beth oedd achos trawiadau Mr X mewn modd rhesymol ac amserol, ei fod wedi rhagnodi a rhoi meddyginiaeth iddo’n afresymol, bod y cyfathrebu â Mr X a’i deulu yn wael, ac na chafodd unrhyw asesiad o alluedd ei gwblhau gyda Mr X.
Canfu’r ymchwiliad fod oedi sylweddol o ran rhoi gwybod am ganlyniadau sgan MRI cyntaf Mr X, a gafodd ei gymhlethu ymhellach gan oedi oherwydd na weithredodd neb ar ganlyniadau’r sgan hwnnw, gan arwain at aros am 12 wythnos. Wedi hynny, gofynnwyd am ail sgan “brys”, ond bu oedi o bythefnos cyn i’r cais gael ei gofnodi hyd yn oed ar y system geisiadau, gan arwain at aros am 8 wythnos. Roedd hyn yn annerbyniol ac yn gyfystyr â methiant yn y gwasanaeth, yn ogystal â’r ansicrwydd a achosodd anghyfiawnder sylweddol i Mr X, felly cafodd y gŵyn ei chadarnhau. O ran meddyginiaeth, canfu’r ymchwiliad fod rhagnodi meddyginiaeth i Mr X yn unol â’r arfer arferol. Fodd bynnag, oherwydd diffyg cyswllt â Mr X, methodd â thrafod ei bryderon am ei feddyginiaeth. Nid oedd yr ymchwiliad yn cadarnhau’r elfen hon o’r gŵyn.
Cadarnhaodd yr ymchwiliad gŵyn Ms X fod y cyfathrebu â Mr X a’i deulu yn wael, am y rheswm a nodir uchod, ac oherwydd bod Mr X a Ms Y wedi cael gwybod, yn anghywir, y byddent yn cael apwyntiadau fel claf allanol yn weddol fuan ar ôl i Mr X gael ei ryddhau o’r ysbyty, pan nad oedd hynny’n wir. Roedd pryderon hefyd y cynghorwyd Mr X i gysylltu â’i feddyg teulu pan oedd angen cyngor arbenigol, bod oedi sylweddol o ran cyfathrebu mewnol yn y Bwrdd Iechyd, ac oedi o ran delio â chwynion fel nad oedd Mr X yn ymwybodol o ganlyniad y gŵyn cyn ei farwolaeth. Roedd hyn i gyd wedi achosi anghyfiawnder iddo.
Ni chafodd y gŵyn nad oedd Mr X wedi cael asesiad galluedd ei chadarnhau gan fod tystiolaeth bod asesiad manwl wedi’i gynnal pan oedd Mr X yn glaf mewnol, a oedd yn cael ei ystyried yn ddigonol i gofnodi bod gan Mr X alluedd.
Roedd y Bwrdd Iechyd wedi recriwtio niwro-radiolegwyr i fynd i’r afael â’r prinder arbenigwyr cyn i’r adroddiad hwn gael ei gwblhau. Cytunodd y Bwrdd Iechyd hefyd i ymddiheuro’n llawn i Ms Y, i ystyried cynnal archwiliadau o oedi wrth deipio a chofnodi ceisiadau am sgan ar y system MRI, ac am eu proses ar gyfer cyfleu canlyniadau annormal i glinigwyr. Cytunodd hefyd i ystyried gwahodd arbenigwyr o wahanol dimau i gyfarfodydd amlddisgyblaethol gwasanaethau eraill er mwyn trafod cleifion sydd â chyflyrau iechyd lluosog.