Cwynodd Mrs Y nad oedd Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg wedi darparu asesiad, gofal a thriniaeth briodol i’w diweddar ferch, Ms X, ar 28 Mawrth 2020.
Canfu’r ymchwiliad y byddai wedi bod yn arfer arferol a safonol ar gyfer yr asesiad a dderbyniodd Ms X yn yr Adran Achosion Brys (“ED”) i fod wedi eithrio diagnosis o glefyd y galon, gan gynnwys cymryd prawf gwaed Troponin, cyn ei rhyddhau. Petai’r Bwrdd Iechyd wedi dilyn ei Brofforma diagnosis syndrom coronaidd aciwt ei hun, byddai Ms X wedi cael ei chategoreiddio’n wahanol a dylai fod wedi cael prawf gwaed Troponin. Nid oedd yn rhesymol rhyddhau Ms X heb gwblhau’r prawf gwaed hwnnw. Pe bai’r prawf gwaed wedi’i gynnal, mae’n debygol y byddai Ms X wedi bod yn yr ysbyty pan gafodd ataliad ar y galon. Er na allai’r ymchwiliad benderfynu’n bendant y byddai Ms X wedi goroesi’r ataliad ar y galon pe bai hi wedi bod yn yr ysbyty pan ddigwyddodd hynny, roedd hi’n fwy tebygol o fod wedi gwneud hynny. Achosodd yr ansicrwydd hwn anghyfiawnder i’r teulu. Canfu’r ymchwiliad hefyd nad oedd yr ymateb i’r gŵyn a anfonwyd at Mrs Y yn deg nac yn dryloyw.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro’n glir, yn ddidwyll ac yn ddiamod am y methiannau clinigol a nodwyd yn yr adroddiad o fewn 2 fis, ac ymddiheuro am y gwallau yn yr ymateb i gŵyn Mrs Y. Argymhellodd y dylai’r Bwrdd Iechyd, atgoffa pob Meddyg Brys o bwysigrwydd cymryd a chofnodi hanes clinigol llawn gan gleifion, a chynnig hyfforddiant i bob Meddyg Brys ar y llwybr poen brest lleol o fewn 6 mis.