Cwynodd Ms A am Bractis Meddyg Teulu (“y Practis”) yn ardal Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan (“y Bwrdd Iechyd”) a oedd wedi darparu gofal a thriniaeth i’w thad, Mr B, tra’r oedd yn breswylydd mewn cartref gofal (“y Cartref Gofal”). Roedd ei arhosiad yn y Cartref Gofal yn cael ei ariannu gan Gyngor Bwrdeistref Sirol Torfaen (“y Cyngor”). Yn benodol, cwynodd Ms A nad oedd:
• Y Practis wedi darparu gofal a thriniaeth amserol a phriodol i Mr B rhwng Ionawr a Mai 2019, pan gafodd coes Mr B ei thorri o dan y pen-glin.
• Y Cartref Gofal wedi darparu gofal a thriniaeth amserol i Mr B o ran rheoli briwiau pwyso a rheoli clwyfau, nad oedd wedi cyfathrebu’n briodol â hi, na’i chynnwys mewn penderfyniadau gan gynnwys gwrthod gadael iddi weld troed Mr B, a methiant i weithredu ar bryderon a fynegwyd gan Ms A.
• Y Cyngor wedi adolygu/monitro gofal Mr B tra’r oedd yn breswylydd yn y Cartref Gofal.
Canfu’r ymchwiliad fod y gofal a ddarparwyd gan y Practis yn briodol gydag ymchwiliadau priodol wedi’u cynnal, bod canlyniadau profion wedi’u hadolygu mewn modd amserol a’u bod wedi gweithredu’n briodol arnynt, a’i bod yn briodol i beidio atgyfeirio Mr B i ysbyty cyn 13 Mai. O ganlyniad, ni chadarnhawyd y gŵyn yn erbyn y Practis.
Canfu’r ymchwiliad fod y Cartref Gofal wedi gweithredu mewn modd amserol drwy gael cymorth Tîm y Nyrs Ardal (“DN”) pan sylwyd yn gyntaf ar y clwyf ar sawdl Mr B a gweithredwyd yn brydlon drwy gysylltu â’r Meddyg Teulu pan oedd amheuaeth fod y briw wedi’i heintio. Canfu’r ymchwiliad nad oedd Mr B ar y dechrau am i’w wybodaeth gael ei rhannu â Ms A heb ei gydsyniad ac, felly, ni fyddai wedi bod yn briodol i rannu a chynnwys Ms A mewn penderfyniadau’n ymwneud â’i iechyd, gofal a thriniaeth. Canfu’r ymchwiliad nad oedd y Cartref Gofal wedi methu â gweithredu ar bryderon a fynegwyd gan Ms A ynglŷn â throed Mr B. O ganlyniad ni chafodd yr agweddau hyn ar y gŵyn eu cadarnhau.
Fodd bynnag, ni chynhaliodd staff y Cartref Gofal asesiad croen prydlon a thrylwyr ar Mr B pan gafodd ei dderbyn yn y lle cyntaf. I’r raddfa gyfyngedig hon, cafodd yr agwedd hon ar y gŵyn ei chadarnhau. Fodd bynnag, roedd y Cartref Gofal wedi atgyfeirio Mr B at Dîm y Nyrs Ardal y diwrnod canlynol. Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon bod y Cartref Gofal wedi cymryd camau cywirol priodol drwy gyflwyno asesiadau croen llawn i bob preswylydd newydd ac asesiadau rheolaidd i’r holl breswylwyr eraill. Nid oedd yn credu y byddai unrhyw gamau cywirol pellach yn cyflawni dim rhagor. Ni allai’r ymchwiliad ddod i gasgliad o ran rhoi caniatâd i Ms A weld troed Mr B.
Canfu’r ymchwiliad nad oedd modd penderfynu, am nad oedd y Cyngor wedi cadw cofnodion cynhwysfawr, a oedd y Cyngor wedi adolygu/monitro Mr B yn briodol. Roedd yr ansicrwydd a achoswyd gan y methiant hwn yn anghyfiawnder i Ms A a chafodd y gŵyn ei chadarnhau. Canfu’r ymchwiliad hefyd nad oedd y Cyngor wedi rhoi arweiniad i’r Cartref Gofal ar ba wybodaeth y gellid ei rhannu â Ms A ar ôl penderfynu nad oedd gan Mr B alluedd. Achosodd hyn ddryswch a rhwystredigaeth i Ms A. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Ms A a chadarnhawyd yr agwedd hon ar y gŵyn.
Cytunodd y Cyngor i baratoi ymddiheuriad ysgrifenedig i Ms A, cynnig taliad o £500 i Ms A am yr ansicrwydd a achoswyd gan ddiffyg cofnodion ac i gydnabod y dryswch, y rhwystredigaeth a’r trallod a achoswyd gan y methiant i gyfleu’n llawn a chlir i’r Cartref Gofal sut a pha wybodaeth y gellid ei rhannu â Ms A. Cytunodd y Cyngor hefyd i rannu’r adroddiad â’r Gweithiwr Cymdeithasol perthnasol er mwyn myfyrio ac i wella perfformiad yn y dyfodol.