Cwynodd Mr D am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei ddiweddar fam, Mrs M, yn Ysbyty Glan Clwyd ac Ysbyty Cyffredinol Llandudno. Cwynodd:
Fod clinigwyr wedi methu ag ymchwilio’n ddigonol i poen abdomenol, anhwylder gastro-berfeddol a cholli pwysau Mrs M, symptomau a gafodd yn dilyn llawdriniaeth ar y coluddyn, a’u bod wedi methu â’u trin yn briodol.
Methodd clinigwyr ag asesu cyflwr bregus Mrs M yn gywir a chafodd ei rhyddhau heb gael cymorth gofal cartref priodol. Darparwyd hynny wedyn gan y Cyngor ond roedd yn annigonol ac, o fewn dyddiau, cafodd Mrs M ei derbyn yn ôl i’r ysbyty.
Arweiniodd y penderfyniad i dynnu tiwb nasogastrig Mrs M at golli pwysau a dirywiad pellach.
Ni chanfuwyd achos eilaidd marwolaeth Mrs M – coluddyn isgemig – o ganlyniad i sganiau neu ymchwiliadau a gynhaliwyd tra oedd hi yn yr ysbyty.
Methodd y Bwrdd Iechyd a’r Cyngor â chydlynu eu hymateb i’r gŵyn. Derbyniwyd ymateb y Cyngor 6 mis ar ôl yr ymateb a ddarparwyd gan y Bwrdd Iechyd.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 1. Canfu fod uwch feddygon yn y ddau ysbyty (gan gynnwys y Tîm Amlddisgyblaethol Colorectal) wedi methu â chanfod bod Mrs M wedi datblygu rhwystrad ar ôl llawdriniaeth yn y coluddyn bach (rhwystrad coluddyn bach – SBO). Canfu, er bod tystiolaeth radiolegol a chlinigol amlwg yn pwyntio at hyn, fod meddygon, yn amhriodol, wedi diystyru achos corfforol i symptomau Mrs M ac wedi priodoli’r colli pwysau a’i hamharodrwydd i fwyta i ‘ffobia bwyd’. Ni allai’r Ombwdsmon ddod i gasgliad pendant fod y methiant i ganfod a thrin yr SBO yn golygu y byddai wedi bod yn bosib atal marwolaeth Mrs M. Y rheswm am hyn oedd nad oedd yn glir a allai fod wedi gwrthsefyll llawdriniaeth bellach, o ystyried ei chyflwr bregus a’i chyflyrau iechyd eraill. Er hynny, roedd yr Ombwdsmon o’r farn fod hyn yn gamddiagnosis systemig, brawychus ac roedd yn ystyried yr ansicrwydd ynghylch p’un a gollwyd cyfle i ymyrryd yn llawfeddygol, ynddo’i hun, yn anghyfiawnder â Mrs M a’i theulu.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 2. Canfu fod yr ymgais i ryddhau Mrs M wedi methu oherwydd nifer o ddiffygion ar ran y Bwrdd Iechyd a’r Cyngor o ran cynllunio cyn rhyddhau a’r cymorth ôl-ryddhau a gafodd Mrs M.
Ni wnaeth yr Ombwdsmon gadarnhau cwyn 3. Canfu fod y tiwb nasogastrig wedi cael ei reoli’n briodol a’i fod wedi cael ei dynnu ar gais Mrs M.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 4. Canfu, er ei bod yn anodd ei ganfod, y gallai efallai fod wedi bod yn bosib atal yr isgemia pe bai’r amheuaeth glinigol o SBO wedi cael ei hystyried a bod ymchwiliadau wedi’u cynnal. Fodd bynnag, ni allai’r Ombwdsmon ddod i gasgliad pendant am hyn oherwydd y byddai trin isgemia yn uniongyrchol wedi dibynnu ar allu Mrs M i wrthsefyll llawdriniaeth. Yn yr un modd â chŵyn 1, roedd yr Ombwdsmon yn credu serch hynny fod yr ansicrwydd ynghylch p’un a gollwyd cyfle i gynnal llawdriniaeth, ynddo’i hun, yn anghyfiawnder difrifol â’r teulu.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 5. Canfu fod methiannau o ran delio â chwynion ar ran y ddau gorff.
Argymhellodd yr Ombwdsmon:
• Bod y ddau gorff yn rhoi ymddiheuriad ysgrifenedig diffuant i Mr D am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn.
• Bod y ddau gorff yn rhannu’r adroddiad gyda’u Swyddogion Cydraddoldeb er mwyn hwyluso hyfforddiant ar egwyddorion hawliau dynol wrth ddarparu gofal.
• Bod y naill gorff a’r llall yn talu iawndal o £250 i’r teulu i gydnabod y methiannau o ran delio â chwynion.
• Bod y Bwrdd Iechyd yn talu iawndal o £5,000 i’r teulu i gydnabod y trallod y bydd canfyddiadau’r adroddiad hwn yn ei achosi.
Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd wneud y canlynol:
• Dangos bod yr adroddiad wedi cael ei drafod gyda’r meddygon a fu’n ymwneud â gofal Mrs M a bod y methiannau diagnostig yn cael sylw yn eu gwerthusiadau ac wth eu hail-ddilysu.
• Dangos tystiolaeth fod y meddygon hyn wedi cael hyfforddiant/wedi mynd drwy broses adolygu mewn perthynas â: diagnosio a thrin SBOs; theori ac ymarfer defnyddio cyfryngau cyferbynnu mewn sganiau CT a’r cyd-destunau clinigol lle dylid gostwng y trothwy ar gyfer ymchwiliadau CT; rheolaeth feddygol ar anghenion maeth.
• Dangos bod y timau nyrsio perthnasol y cyfeirir atynt yn yr adroddiad wedi mynd drwy broses adolygu mewn perthynas â Pholisi Rhyddhau’r Bwrdd Iechyd ac yn cael eu hatgoffa o bwysigrwydd cofnodi camau gweithredu, cynlluniau a datblygiadau sy’n ymwneud â’r broses ryddhau.
• Derbyniodd y Bwrdd Iechyd a’r Cyngor ganfyddiadau a chasgliadau’r adroddiad a chytunasant i weithredu’r argymhellion hyn.