Cwynodd Miss N am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei mam, Mrs P, cyn, ac yn ystod, ei 4 diwrnod o ofal seibiant (a ariennir gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”)) mewn cartref nyrsio (“y Cartref Nyrsio”). Dywedodd Miss N fod cyflwr ei mam heb gael ei adnabod a bod hyn wedi arwain at goluddyn trydyllog a’i marwolaeth yn dilyn hynny.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd y gwasanaeth Nyrsys Ardal (“y gwasanaeth Nyrsys Ardal”) a ymwelodd â Mrs P bob 6 wythnos/mis, yn cofnodi pob ymweliad cartref neu asesiad gofal (yn groes i’r canllawiau cyhoeddedig) nac ychwaith yn darparu asesiad nyrsio mwy diweddar i’r Cartref Nyrsio cyn cyfnod seibiant Mrs P. Roedd y rhain yn fethiannau gwasanaeth gan fod ansicrwydd ynghylch a ellid bod wedi cydnabod newidiadau yng ngweithrediad ei choluddyn yn gynt. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad hefyd y dylai’r Cartref Nyrsio fod wedi ceisio ymweliad brys gan wasanaeth meddyg teulu lleol gan y nodwyd pryderon ynghylch gweithrediad coluddyn Mrs P yn fuan ar ôl iddi gyrraedd. Ni allai’r Ombwdsmon fod yn sicr y byddai’r cam hwn wedi newid y canlyniad. Fodd bynnag, roedd yr ansicrwydd yn anghyfiawnder i Mrs P a Miss N. Dyfarnodd yr Ombwdsmon ei fod yn ategu cwyn Miss N.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Miss N a thalu iawndal o £750 i adlewyrchu ei ganfyddiadau. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd rannu ei ganfyddiadau gyda staff perthnasol, gan gynnwys y Cartref Nyrsio, ac y dylai’r gwasanaeth DN adolygu ei ddull presennol o asesu gofal/cynllunio gofal/asesu pledren a’r coluddyn a sut mae’n rhannu’r wybodaeth hon gyda gofalwyr cartref i sicrhau dull cydgysylltiedig o weithredu. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i roi’r argymhellion ar waith.