Cwynodd Ms D cyn cael Catheter Swprapwbic (“SPC”) wedi’i osod yn Ysbyty Brenhinol Gwent, ni chafodd wybod yr holl fanylion am y weithdrefn. Cwynodd nad oedd unrhyw un wedi egluro iddi y byddai’r SPC yn cael ei gosod gan sistosgôp a fyddai’n cael ei gyflwyno i’w phledren drwy’r wrethra tra y byddai o dan anaesthetig cyffredinol. Dywedodd Ms D na fyddai wedi cytuno i gael y weithdrefn pe byddai wedi gwybod hyn oherwydd ei hanes o boen a thrawma wrethral. Cwynodd Ms D hefyd:
a) Bod cofrestrydd wroleg a roddodd ofal iddi’n ansensitif, ac wedi’i thrin yn amhroffesiynol o ran tôn ac ymddygiad.
b) Ni welodd wrolegydd ymgynghorol ar unrhyw adeg yn ystod ei harhosiad.
c) Cafodd ei rhyddhau o’r ysbyty heb wrthfiotigau priodol am haint y llwybr wrinol (“UTI”). O ganlyniad, cafodd ei derbyn i’r ysbyty eto ychydig wythnosau’n ddiweddarach gyda symptomau haint.
d) Nid oedd taflen wybodaeth a roddwyd iddi am y weithdrefn SPC yn egluro y byddai’r bledren yn cael ei gyrraedd drwy sistosgôp drwy’r wrethra.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gwynion a) a b) a chadarnhaodd yn rhannol cwyn c) (gan ddysgu bod Ms D wedi cael ei rhyddhau heb wrthfiotigau priodol ond nid hyn wnaeth achosi ei derbyn eto ychydig wythnosau’n ddiweddarach). Ni gadarnhaodd gŵyn d). O ran cwyn Ms D am gydsyniad, ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn hon oherwydd roedd tystiolaeth ddigonol fod y broses gydsyniad wedi’i chynnal yn gywir. Er bod yr Ombwdsmon yn derbyn sylwad Ms D nad oedd yn deall yn llawn bod y weithdrefn yn cynnwys systosgôp drwy’r wrethra, roedd yn fodlon bod digon o wybodaeth am y weithdrefn (gan gynnwys defnydd o sistosgôp) wedi’i rhannu gan glinigwyr mewn 2 drafodaeth wahanol, mewn taflen wybodaeth i gleifion ac yn y ffurflen gydsyniad oedd yn nodi risgiau ac ôl-effeithiau. Ni ddaeth yr Ombwdsmon o hyd i unrhyw dystiolaeth i awgrymu nad oedd Ms D wedi cael digon o gyfle i brosesu’r wybodaeth hon ac i godi cwestiynau a/neu geisio eglurder ar unrhyw fater nad oedd yn siŵr amdano neu’n poeni amdano.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan (“y Bwrdd Iechyd”) ymddiheuro’n llawn yn ysgrifenedig i Ms D am y methiannau a nodwyd, a thaliad unioni o £250 i gydnabod yr amser a’r drafferth yr oedd wedi’u profi wrth uwchgyfeirio ei chŵyn.
Argymhellodd hefyd y dylid trafod yr adroddiad gyda’r Cofrestrydd Wroleg yn ei werthusiad nesaf, ac y dylai’r Bwrdd Iechyd rannu manylion am y mesurau a roddwyd ar waith i sicrhau bod cleifion sydd angen gwrthfiotigau wrth gael eu rhyddhau (ar sail canlyniadau profion gwaed) yn eu cael nhw cyn gadael yr ysbyty.
Derbyniodd y Bwrdd Iechyd y canfyddiadau hyn a chytunodd i weithredu’r argymhellion.