Cwynodd Mr H am y gofal a ddarparwyd i’w fam ddiweddar, Mrs T, gan ddau feddyg teulu yn ei meddygfa. Dywedodd Mr H bod y meddyg teulu cyntaf wedi methu â threfnu meddyginiaeth “rhag ofn” yn ystod ymweliad cartref na sicrhau bod cynlluniau ar waith ar gyfer gofal diwedd oes. Cwynodd Mr H hefyd pan ffoniodd ei dad, Mr T, y practis gan fod cyflwr Mrs T wedi gwaethygu, methodd yr ail feddyg teulu i sicrhau ei bod yn derbyn y gofal a’r feddyginiaeth oedd eu hangen. Dywedodd Mr H nad oedd yr ymateb i’r gŵyn yn ddigonol, ac ni lwyddasom brofi bod dysgu ystyrlon wedi digwydd.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad nad oedd y meddyg teulu cyntaf wedi rhoi unrhyw feddyginiaeth “rhag ofn” ar bresgripsiwn a phan waethygodd cyflwr Mrs T, dylai’r ail feddyg teulu wedi ffonio Mr T yn ôl, asesu’r sefyllfa a threfnu i’r feddyginiaeth fod ar gael ar frys i Mrs T. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad hefyd fod yr ail feddyg teulu a’r Practis wedi methu â chyfathrebu’n briodol gyda’r Gwasanaeth Nyrsio Ardal. O ganlyniad i’r methiannau hyn, daeth i’r casgliad na dderbyniodd Mrs T feddyginiaeth i leddfu ei phoen a’i phoen meddwl, gan achosi dioddefaint a straen diangen iddi, a straen ddifrifol i’w theulu, a chadarnhaodd y gŵyn ar y sail honno. Ni ddaeth i’r casgliad na lwyddodd y meddyg teulu cyntaf i sicrhau bod cynlluniau ar waith ar gyfer gofal diwedd oes. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod yr ymatebion cychwynnol gan y meddyg teulu cyntaf a’r ail feddyg teulu yn annigonol, ac nid oeddent yn arddangos dysgu ystyrlon o’r gŵyn, gan achosi trallod pellach i Mr H a Mr T. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn am ymatebion y Practis.
Nododd yr Ombwdsmon nad oedd y Practis wedi myfyrio ar y digwyddiadau hyn na chymryd camau priodol i atal yr un peth rhag digwydd eto, gan gynnwys archwiliad o’i ddogfennaeth diwedd oes. Argymhellodd o fewn mis o’r adroddiad, y dylai’r meddyg teulu ymddiheuro i Mr H a Mr T. Argymhellodd hefyd o fewn 3 mis o’r adroddiad, dylai’r Practis ddangos tystiolaeth o’io archwiliad, gan gynnwys unrhyw gamau gweithredu yr oedd yn bwriadu eu rhoi ar waith. Cytunodd y Practis i weithredu’r argymhellion hyn.