Cwynodd Mr M am y gofal a dderbyniodd ei fab, Mr A, gan y Bwrdd Iechyd. Yn benodol, cwynodd Mr M fod Tîm Datrys Argyfwng a Thrin yn y Cartref y Bwrdd Iechyd wedi rhyddhau Mr A yn amhriodol ar ôl methu â gwneud asesiad iawn o’i anghenion iechyd meddwl, ar 27 Rhagfyr 2018, a bod y Bwrdd Iechyd hefyd wedi methu â gwneud asesiadau iawn o Mr A rhwng 25 a 30 Awst, a rhwng 16 a 18 Medi 2019. Cwynodd Mr M hefyd fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â darparu gwasanaethau iechyd meddwl priodol i Mr A rhwng 1 Hydref 2019 a 29 Mai 2020 ac wedi methu ag ymateb i’w gŵyn yn foddhaol a phrydlon.
Casglodd yr ymchwiliad nad oedd unrhyw arwydd bod yr asesiadau o Mr A ar 27 Rhagfyr yn anfoddhaol. Ni dderbyniwyd y gŵyn gyntaf. Casglodd yr ymchwiliad hefyd fod Mr A wedi derbyn asesiadau priodol yn ystod ei arosiadau rhwng 25 a 30 Awst a 16 a 18 Medi ac felly ni dderbyniwyd yr ail gŵyn ychwaith.
Derbyniodd y Bwrdd Iechyd ei fod wedi methu â phrosesu atgyfeiriad at ei wasanaeth Anhwylderau Sbectrwm Awtistig ar ran Mr A a’i fod wedi cael ei ryddhau heb i gynlluniau priodol fod yn eu lle gan y Tîm Datrys Argyfwng a Thrin yn y Cartref, ym mis Medi 2019. Roedd y Bwrdd Iechyd hefyd yn cydnabod ei fod wedi rhyddhau Mr A yn ddamweiniol o’i Wasanaeth Cymorth Iechyd Meddwl Sylfaenol ym mis Tachwedd 2019 ac na chafodd wybod am hynny. Achosodd hyn anghyfiawnder i Mr A drwy ymddangos i fod wedi cau’r drws ar opsiynau cymorth addas iddo. Derbyniwyd y gŵyn hon.
Casglodd yr ymchwiliad fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â diweddaru Mr M ar gynnydd ei gŵyn, a’i bod yn ymddangos nad oedd unrhyw gynnydd wedi digwydd tan i Mr M ysgrifennu at y Bwrdd Iechyd bum mis ar ôl i’w gŵyn gael ei derbyn ar gyfer ymchwilio iddi. Roedd hyn wedi achosi amser a thrafferth yn ddiangen i Mr M o ran gorfod dilyn hynt ei gŵyn. Dywedodd Mr M hefyd mai un o’r canlyniadau yr oedd eisiau ei weld yn deillio o’i gŵyn oedd adolygiad o anghenion iechyd meddwl Mr A. Ni wnaed hyn tan tua phedwar mis ar ôl pryd y gallai fod wedi cael ei adnabod fel canlyniad.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro wrth Mr M a thalu swm o £250 iddo am yr amser a’r drafferth yn gysylltiedig â sicrhau ymateb i’w gŵyn. Cytunodd hefyd i atgoffa’r holl staff sy’n delio â chwynion o bwysigrwydd cadarnhau manylion cwynion cyn gynted â phosib a diweddaru achwynwyr ar gynnydd eu cwynion.