Cwynodd Mrs X am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei diweddar ferch, Miss X, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“y Bwrdd Iechyd”) yn ystod ei harosiadau yn Ysbyty Treforys ar ddechrau 2019. Yn benodol, cwynodd am yr oedi gan y Bwrdd Iechyd yn cadarnhau diagnosis ei merch oedd wedi arwain at oedi cyn iddi dderbyn triniaeth a gofal lliniarol. Roedd hefyd wedi codi pryderon am reolaeth y Bwrdd Iechyd o lefelau poen ei merch.
Casglodd yr Ombwdsmon, yn hytrach na’n fater o bryd yn union y derbyniwyd diagnosis Miss X, bod oedi mwy cyffredinol wedi bod cyn deall pa mor gyflym yr oedd ei chanser yn datblygu a hithau’n dirywio. Casglodd felly y dylai cyflymder dirywiad Miss X a’r problemau clir gyda rheoli ei phoen fod wedi golygu bod gofal lliniarol a lleddfu symptomau wedi cael eu hystyried i fod yn flaenoriaeth yn gynt, a allai fod wedi rheoli ei chyflwr yn well. Roedd colli’r cyfle hwn wedi achosi anghyfiawnder i Miss X a’i theulu. Casglodd yr Ombwdsmon hefyd, er bod cyfuniad o ffactorau yn achos Miss X wedi golygu y byddai rheoli ei phoen yn effeithiol, mae’n debyg, wedi bod yn anodd iawn beth bynnag, y gallai mewnbwn cynt a mwy gweithredol gan y Tîm Poen ac uwch-glinigwyr gofal lliniarol fod wedi arwain at reoli ei phoen yn well. O ganlyniad i’r uchod, penderfynodd yr Ombwdsmon dderbyn y ddwy gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro wrth Mrs X ac yn rhannu ei adroddiad â’r clinigwyr perthnasol fel y gallent fyfyrio ar ei ganfyddiadau. Argymhellodd hefyd fod y Tîm Gofal Lliniarol a’r Tîm Poen Aciwt yn adolygu a myfyrio ar sut yr oedd achos Miss X wedi cael ei reoli, a thrwy wneud hynny’n ystyried sut y gellid gweithredu unrhyw welliannau a fyddai’n cael eu hadnabod. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion.