Cwynodd Mrs X ar ran ei diweddar fam, Mrs Y, am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd Mrs Y gan y Bwrdd Iechyd ym mis Hydref 2019. Yn benodol, cwynodd Mrs X fod y Bwrdd Iechyd wedi ymddwyn yn afresymol drwy roi Mrs Y ar ward lawdriniaeth gyffredin yn dilyn ei llawdriniaeth ar 3 Hydref, wedi methu â chwblhau arsylwadau priodol o Mrs Y, wedi methu â rhagnodi a rhoi’r meddyginiaethau priodol i Mrs Y, wedi methu â gosod, monitro a chynnal tiwb nasogastrig (“tiwb NG”) yn gywir rhwng y 5 a’r 14 Hydref, ac wedi methu â sicrhau bod Mrs Y a’i hamgylchedd wedi derbyn safon briodol o hylendid. Cwynodd Mrs X hefyd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio’n briodol â’i chŵyn.
Derbyniwyd y gŵyn ei bod yn afresymol bod Mrs Y wedi’i rhoi ar ward lawdriniaeth gyffredin oherwydd nodwyd ei bod wedi’i hadnabod i fod angen derbyn gofal mewn uned HDU ar ôl ei llawdriniaeth. Casglodd fod Mrs Y wedi dioddef anghyfiawnder oherwydd nad oedd y gofal a dderbyniodd ar y ward yn unol â’r hyn y cafodd ei harwain i’w ddisgwyl, yn hytrach nag oherwydd unrhyw gysylltiad rhwng ei gofal ar y ward gyffredin a’i dirywiad. O ran y gŵyn na chafodd arsylwadau o Mrs Y eu cwblhau’n briodol, ni dderbyniwyd y gŵyn hon. Fodd bynnag, nodwyd bod y Bwrdd Iechyd wedi adolygu’r lefelau staffio ar y ward ac wedi eu cynyddu. Casglodd yr ymchwiliad na hysbyswyd clinigwyr Mrs Y bod ei bod wedi methu a gorffen presgripsiwn y bu’n ei gymryd pan dderbyniwyd hi i’r ysbyty, bod cyffur wedi’i ragnodi iddi am saith diwrnod yn lle’r pum diwrnod y dylai fod wedi cael ei ragnodi iddi, bod presgripsiwn am Tazocin wedi’i ysgrifennu ond heb ei weinyddu iddi ar 13 Hydref cyn cael ei ganslo, dim ond i gael ei ragnodi eto ar 14 Hydref. Casglodd hefyd, er i Tazocin gael ei ragnodi am 14.15 ar 14 Hydref, na chafodd ei weinyddu, a bod Mrs Y wedi marw erbyn 23.30 pan geisiodd y nyrs ei weinyddu iddi. Achosodd hyn anghyfiawnder i Mrs Y oherwydd, ar bwynt ei marwolaeth, a’i merch Mrs X yn “rhedeg ar ôl staff” i weinyddu’r Tazocin, nid oedd wedi gallu bod gyda Mrs Y. Derbyniwyd y gŵyn.
O ran y gŵyn am y tiwb NG, casglodd yr ymchwiliad mai gosod y tiwb NG oedd y cwrs gweithredu gorau i Mrs Y ac y byddai peidio ei ffitio wedi cyflwyno mwy o risg iddi. Nododd fod y tiwb NG wedi mynd o’i le weithiau, a fyddai wedi bod yn anghyffyrddus, ac na chafodd ei allbwn ei gofnodi’n iawn ar adegau. Cwynodd Mrs X fod adegau pan na chafodd y tiwb NG ei wagu ac y gallai hyn fod wedi achosi Mrs Y i ‘allsugno’, fodd bynnag casglodd yr ymchwiliad fod gan Mrs Y eisoes dueddiad i allsugno cyn i’r tiwb NG gael ei osod. Er yn derbyn bod y tiwb NG yn anghyffyrddus a’i fod weithiau wedi mynd o’i le, ni dderbyniwyd y gŵyn. Derbyniwyd y gŵyn am safon yr hylendid ar y ward oherwydd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi anghydweld â phryderon Mrs X am y mater hwn. Nodwyd y byddai hyn wedi bod yn drallodus iawn i Mrs Y a ddisgrifiwyd fel person oedd yn rhoi pwyslais mawr ar lendid. Nodwyd nad oedd ceidwaid ward mewn swydd pan ddigwyddodd y pethau hyn, a bod hyn wedi cael sylw bellach.
Roedd yr ymateb i gŵyn Mrs X wedi dweud bod y Meddyg Ymgynghorol a fu’n adolygu Mrs Y ar ôl ei llawdriniaeth yn meddwl ei bod yn edrych yn dda ac y gellid ei rhoi ar ward gyffredin. Ni chyfeiriodd o gwbl at y ffaith fod yr uned HDU yn llawn, oedd yn ymarfer trin cwynion gwael. Am y rheswm hwn, derbyniwyd y gŵyn.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro wrth Mrs X a thalu £1,000 iddi am y methiannau. Cytunodd hefyd i atgoffa staff os nad oedd gwely HDU ar gael ar ôl llawdriniaeth, y dylid cael trafodaeth gyda’r claf ynghylch a ddylid parhau â’r llawdriniaeth, ei bod yn bwysig cofnodi os nad oedd meddyginiaeth wedi’i rhagnodi’n cael ei gweinyddu, gan roi’r rhesymau pam, a sicrhau bod y gwaith papur cywir yn cael ei lenwi pan fydd cyffuriau gwrthfiotig yn cael eu rhagnodi neu ganslo.