Roedd Mr B wedi codi nifer o gwynion ar ran ei ddiweddar fam, Mrs A, am ei gofal a’i thriniaeth yn ystod tri arhosiad yn Ysbyty Prifysgol Llandochau (“yr Ysbyty”) rhwng Awst a Hydref 2019.
Casglodd yr Ombwdsmon fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a’r Fro (“y Bwrdd Iechyd”) wedi methu â darparu safonau gofal nyrsio priodol oherwydd diffyg cynllun gofal unigol, ymyriadau ar sail tystiolaeth, a gwerthusiadau nyrsio rheolaidd. O ganlyniad, ar ôl i Mrs A gael ei derbyn am yr eildro, ni chymerwyd camau priodol i reoli’r wlser ar ei choes a oedd ganddi ers tro byd, a’i lymffoedema (y system lymffatig wedi blocio). Nid oedd ychwaith unrhyw drefniadau yn eu lle i ddarparu gofal wlser parhaus gyda’r rhwymynnau pwyso arbenigol oedd yn cael eu defnyddio yn y gymuned. Roedd hyn wedi gwaethygu risg Mrs A o gael yr heintiau meinwe-dwfn difrifol yr aeth ymlaen i’w cael. Pan ryddhawyd Mrs A yn dilyn yr ail arhosiad, nid oedd asesiad ar gyfer cymorth gofal cartref wedi ystyried y mewnbwn blaenorol a dderbyniodd a’r cynnydd yn ei hanghenion gofal. Trefnwyd iddi dderbyn llai o ymweliadau gofal fel bod teulu Mrs A yn cael cryn drafferth ymdopi â lefel annigonol o gymorth am chwe diwrnod cyn i sylw gael ei roi i’r mater. Roedd gan Mrs A hefyd anghenion gofal nyrsio heb eu cwrdd yn ystod ei harhosiad olaf, yn ymwneud â rhyddhad poen a briwiau pwyso, hylendid personol ac yfed digon.
Casglodd yr Ombwdsmon hefyd fod staff meddygol, yn amhriodol, wedi gohirio ei chynllun gofal diwedd bywyd a chyfathrebu natur ddiwella diagnosis canser Mrs A i’w theulu tan yr oedd yn wynebu ei dyddiau olaf. Wrth ofyn am ei chaniatâd i gymryd rhan mewn astudiaeth feddygol, ni chafodd y drafodaeth â Mrs A ei chofnodi gan staff meddygol yn unol â’r canllawiau perthnasol. O ganlyniad, ni allai’r Ombwdsmon ddweud i sicrwydd a oedd caniatâd ysgrifenedig Mrs A yn ddilys o ystyried y dystiolaeth ei bod yn cael pyliau o ddryswch ar y pryd.
Ni dderbyniodd yr Ombwdsmon y cwynion am ddarparu therapi gwrthfiotig a chasglodd ei fod wedi’i ragnodi’n unol â’r canllawiau clinigol. Casglodd hefyd fod ymateb priodol wedi’i roi i’r pryderon diogelu.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro wrth Mr A a thalu iawndal o £1,750 iddo i gydnabod y methiannau a gadarnhawyd a’r gofid diangen a achoswyd. Cytunodd y Bwrdd Iechyd hefyd i rannu canfyddiadau’r adroddiad gyda staff perthnasol er mwyn hyrwyddo dysgu sefydliadol, a hefyd i ddarparu hyfforddiant i staff nyrsio ar atal briwiau pwyso, rheoli briwiau a hefyd ar asesiadau gofal a chynllunio gofal, ynghyd ag adolygu prosesau ac adnoddau’r ysbyty ar reoli briwiau a rhoi trefniadau yn eu lle i sicrhau bod cleifion mewnol a asesir i fod angen rhwymynnau pwyso yn derbyn y pethau hyn.