Cwynodd Mrs A am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei diweddar ŵr (Mr A) gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“y Bwrdd Iechyd”).
Casglodd yr ymchwiliad, oherwydd problemau capasiti, fod Mr A wedi wynebu oedi o 9 mis rhwng ei apwyntiad cychwynnol a’i apwyntiad dilynol yn y Clinig Cleifion Allanol Gastroenteroleg. Pe bai wedi cael ei weld yn gynt, gallai’r ymchwiliadau a wnaed fod wedi adnabod y canser yn gynt. Roedd yr ansicrwydd hwn wedi achosi anghyfiawnder ac felly derbyniwyd y rhan yma o gŵyn Mrs A.
Casglodd yr ymchwiliad hefyd:
• bod tystiolaeth y cafodd triniaethau fitamin E a ‘pioglitazone’ eu crybwyll wrth Mr A a bod y penderfyniad i beidio eu rhagnodi’n glinigol briodol.
• oherwydd gwall gweinyddol, anfonwyd presgripsiwn Mr A am gyffuriau lleddfu poen i’r feddygfa anghywir. Er bod y crynodeb rhyddhau’n awgrymu iddo gael ei ryddhau gyda chyffuriau lleddfu poen, ni allai’r Bwrdd Iechyd gadarnhau beth oedd y presgripsiwn. Roedd Mr A wedi’i gynghori i ddychwelyd i’r ysbyty os oedd ei boen yn ddifrifol felly roedd hynny’n opsiwn ganddo yn y cyfamser tra’r oedd y gwall gweinyddol yn cael ei gywiro.
• nad oedd rheswm clinigol dros fod angen therapi gwrthfiotig ar Mr A ar ôl ei ryddhau.
• bod yr ymchwiliadau i gyflwr clefyd melyn Mr A yn briodol ac amserol.
• nad oedd y Gastroenterolegydd wedi oedi cyn ei atgyfeirio i’r Adran Oncoleg gan atgyfeirio ar yr un diwrnod â’r diagnosis o ganser ar sail y biopsi.
• nad oedd tystiolaeth bod yr Adran Oncoleg wedi cytuno i ymweld â Mr A yn yr ysbyty na’i fod yn rhan o’i gynllun clinigol.
• nad oedd tystiolaeth glinigol bod gan Mr A symptomau o sepsis y bustl yn ystod ei arhosiad yn Rhagfyr 2019, ac ar sail tystiolaeth y gwaith papur, roedd Mr a Mrs A wedi eu hysbysu ar 23 Mawrth fod Mr A yn dioddef o sepsis.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro wrth Mrs A am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad ac i adolygu effaith y camau cywiro a gymrodd eisoes (cyflogi dau feddyg ymgynghorydd ychwanegol) i geisio lleihau’r rhestri aros, ar ddarparu gwasanaeth.