Cwynodd Ms B a Mr C fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan (“y Bwrdd Iechyd”) wedi methu â darparu gofal a thriniaeth briodol pan oedd Ms B yn feichiog ac yn esgor, gan arwain at golli eu mab, E. Yn benodol, cwynodd Ms B a Mr C fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â chyfathrebu opsiynau geni iddyn nhw, wedi methu ag adnabod yn briodol bod E â’i ben i fyny yn y groth ac wedi methu â darparu gofal a thriniaeth briodol pan oedd Ms B yn esgor.
Casglodd yr ymchwiliad nad oedd unrhyw gofnod o unrhyw drafodaeth gyda Ms B ynghylch manteision a pheryglon esgor mewn gwahanol leoliadau geni. Roedd hyn yn fethiant gwasanaeth. Casglodd yr Ombwdsmon fod yr ansicrwydd a’r poen meddwl o ganlyniad wedi achosi anghyfiawnder sylweddol i Ms B a Mr C ac felly penderfynodd dderbyn y rhan yma o’r gŵyn.
Casglodd yr ymchwiliad hefyd er bod apwyntiadau cyn-geni Ms B yn unol â’r argymhellion cenedlaethol, yn yr apwyntiad 36 wythnos nad oedd unrhyw gofnod o sut yr oedd E yn cyflwyno, oedd yn fethiant gwasanaeth. Fodd bynnag, mewn apwyntiad gyda’r fydwraig bythefnos wedyn, roedd y fydwraig wedi cofnodi bod E yn cyflwyno â’i ben yn gyntaf a’i fod hefyd felly pan ddaeth Ms B gyntaf i’r ysbyty ar ôl dechrau esgor. O ganlyniad ni dderbyniwyd y rhan yma o gŵyn Ms B a Mr C. Wedi dweud hynny, gofynnodd yr Ombwdsmon i’r Bwrdd Iechyd atgoffa ei fydwragedd bod angen asesu a chofnodi cyflwyniad y ffetws yn y groth.
Yn olaf, casglodd yr ymchwiliad pan ddaeth Ms B i’r ysbyty gyntaf ar ôl dechrau esgor, bod asesiad priodol wedi’i wneud gan y fydwraig a’i bod yn briodol pryd hynny bod Ms B wedi cael ei rhyddhau i fynd adref. Fodd bynnag, derbyniodd Ms B gyfanswm o 38 munud o ofal pan ddaeth gyntaf i’r ysbyty, oedd yn llai na’r awr gymeradwy. Fodd bynnag casglodd yr Ombwdsmon pe bai Ms B wedi aros yn yr ysbyty am yr 20 munud arall cymeradwy, y byddai hynny’n annhebygol o fod wedi codi amheuon nac arwain at ddiagnosis bod E yn “sefyll ar ei draed”. Awgrymodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn adolygu sylwadau’r Cynghorydd ar hyn.
Casglodd yr Ombwdsmon hefyd, ar ôl i Ms B ddychwelyd i’r ysbyty ac ar ôl adnabod cyflwyniad E a phrolaps llinyn y bogail, bod y sefyllfa wedi’i rheoli a chamau priodol wedi eu cymryd. Roedd tystiolaeth o gyfathrebu da ac uwchgyfeirio priodol. Roedd rheolaeth y bydwragedd o brolaps llinyn y bogail yn briodol ac yn unol â’r argymhellion cenedlaethol. O ganlyniad ni dderbyniwyd y rhan yma o gŵyn Ms B a Mr C.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro’n ysgrifenedig wrth Ms B a Mr C am y methiannau a rhannu’r adroddiad â’r staff clinigol perthnasol er mwyn myfyrio’n feirniadol arno. Argymhellodd hefyd fod y Bwrdd Iechyd yn adolygu’r broses o ddarparu taflen opsiynau lleoliad geni i ferched beichiog. Yn olaf, argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn atgoffa ei fydwragedd o bwysigrwydd cofnodi trafodaethau gyda merched beichiog am wahanol leoliadau geni.