Cwynodd Mrs X am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei diweddar ŵr Mr X, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan (“y Bwrdd Iechyd”). Cwynodd fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â rhoi diagnosis o mesothelioma i Mr X (math o ganser sy’n datblygu yn y leinin sy’n gorchuddio wyneb allanol rhywfaint o organ y corff), wedi methu â chyfathrebu â nhw ynglŷn â’r archwiliadau a gynhaliwyd a diagnosis tebygol, wedi methu â diwallu anghenion maeth Mr X ac wedi methu â darparu safon dda o ofal nyrsio. Cwynodd Mrs X hefyd fod y Bwrdd Iechyd wedi ymdrin â’i chŵyn yn wael a bod ei ymateb wedi cynnwys gwallau ac na roddodd sylw i’w phryderon.
Canfu’r ymchwiliad, er bod y Bwrdd Iechyd wedi rhoi diagnosis o mesothelioma i Mr X 2 fis ar ôl ei farwolaeth, achosodd y dull dilyniannol a ddefnyddiwyd i gynnal ymchwiliadau oedi parhaus ac annerbyniol wrth sefydlu diagnosis tebygol. Pe byddai laparosgopi diagnostig Mr X wedi’i gwblhau’n gynharach, mae’n debygol y byddai ei ddiagnosis wedi gallu cael ei gadarnhau cyn ei farwolaeth. Er na fyddai diagnosis cynnar wedi effeithio ar y canlyniad i Mr X, gallai fod wedi rhoi amser i Mr a Mrs X ddod i delerau â’r prognosis ac arwain at nodi llwybr gofal lliniarol clir. Roedd hyn yn anghyfiawnder iddynt. Ystyriodd yr Ombwdsmon fod y methiant hwn wedi effeithio ar hawliau Mr X fel unigolyn ac ar ei hawliau ef a Mrs X fel rhan o fywyd teuluol ehangach.
Canfu’r ymchwiliad y bu cyfathrebu cyson gyda Mr a Mrs X ond ymddangosai fod diffyg argyhoeddiad mewn perthynas â diagnosis tebygol Mr X. Achosodd yr ansicrwydd anghyfiawnder i Mr a Mrs X. Canfu’r ymchwiliad hefyd na fyddai bwydo nasogastrig wedi’i ystyried pe byddai diagnosis Mr X wedi bod yn bendant ac yn amserol. Roedd y defnydd o fwydo nasogastrig yn
ddi-urddas ac yn boenus i Mr X ac i Mrs X ei weld, a oedd yn anghyfiawnder iddynt. Gallai hyn hefyd fod wedi effeithio ar eu hawliau dynol.
Ni chanfu’r ymchwiliad fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â darparu gofal nyrsio o safon dda o ran gofal personol a gofal croen. Serch hynny, daeth yr ymchwiliad o hyd i fethiannau difrifol o ran cadw cofnodion nyrsio ar fwyd a siartiau mewnbwn/allbwn – er bod y methiannau hyn yn annhebygol o fod wedi newid y canlyniad, achosodd ansicrwydd i Mr a Mrs X, a oedd yn anghyfiawnder iddynt.
Canfu’r ymchwiliad fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â diweddaru Mrs X a’i chyfreithiwr, wedi rhoi’r argraff anghywir iddynt ddwywaith fod eu hymateb ar y gweill, ac wedi methu ag ymateb i gwestiynau ychwanegol gan Mrs X. Mae ei ymateb hefyd yn cynnwys gwallau. Gwaethygodd y methiannau hyn drallod Mrs X, ac roedd dod â’i chŵyn at yr Ombwdsmon wedi achosi anghyfleustra ac yn anghyfiawnder iddi.
I gloi, methodd y Bwrdd Iechyd â rhoi sylwadau os oedd wedi ystyried hawliau dynol Mr X a’i hawl am ofal urddasol. Ystyriodd yr Ombwdsmon fod hyn o bryder mawr.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd, o fewn 1 mis o ddyddiad yr adroddiad terfynol, i ddarparu ymddiheuriad ysgrifenedig, gwneud taliad o £250 i gydnabod y ffordd wael yr ymdriniwyd â’r gŵyn, rhannu’r adroddiad gyda chlinigwyr perthnasol a’i Arweinwyr Cydraddoldeb ac atgoffa staff o bwysigrwydd cadw cofnodion da. Cytunodd hefyd, o fewn 3 mis i ddyddiad yr adroddiad terfynol, i adolygu sut mae cleifion lle’r amheuir canser, a nodir y tu allan i’r llwybr brys safonol lle’r amheuir canser, yn cael eu rheoli i sicrhau eu bod wedyn yn dilyn y llwybr brys lle’r amheuir canser tuag at ddiagnosis amserol, a chymryd camau i fynd i’r afael ag unrhyw welliannau a nodwyd. Cytunodd hefyd i gynnal archwiliadau samplu ar hap o gofnodion nyrsio.