Cwynodd Miss A am y driniaeth a’r gofal nyrsio a gafodd ei diweddar fam, Mrs B. Yn benodol, cwynodd fod y Bwrdd Iechyd wedi methu darparu gofal nyrsio o safon ddigonol i’w mam yn dilyn llawdriniaeth ar ei ffêr, a bod y methiant hwn wedi golygu bod ei mam wedi datblygu briw pwyso a bod y methiant wedi arwain at ddirywiad cyffredinol yn ei hiechyd. Cwynodd hefyd fod ei mam wedi cael ei symud rhwng wardiau yn rhy aml heb roi sylw dyledus i’w hiechyd meddwl, gan gynnwys ei throsglwyddo i ysbyty arall heb gynnal asesiad priodol cyn gwneud hynny.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon, pe bai canllawiau clinigol priodol wedi cael eu dilyn, y gellid bod wedi osgoi’r briw pwyso ar sawdl chwith Mrs B a bod y briw pwyso wedi cael effaith niweidiol ar ei hadferiad. Felly cafodd yr elfen hon o’r gŵyn ei chadarnhau. Canfu’r ymchwiliad, er bod symud wardiau, yn anffodus, yn angenrheidiol yn ystod arhosiad Mrs B yn yr ysbyty, roedd y cyfathrebu â’r teulu ynghylch y newidiadau yn wael ac wedi achosi gofid y gellid fod wedi’i osgoi. Cadarnhawyd y gwyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 1 mis, anfon ymddiheuriad ysgrifenedig i Miss A a thalu £250 iddi er mwyn gwneud iawn am y gofid y gellid fod wedi’i osgoi a achoswyd iddi. Argymhellodd hefyd y dylai, o fewn 3 mis, yn gyntaf ddarparu tystiolaeth ei fod wedi ystyried y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn ac wedi adolygu ei brosesau o ran rheoli briwiau pwyso yn unol â hynny ac yn ail, darparu tystiolaeth bod staff nyrsio wedi ystyried pwysigrwydd rhoi gwybod i deuluoedd cleifion am unrhyw newidiadau o ran wardiau a bod hyn yn cael ei adlewyrchu yng nghofnodion nyrsio’r claf.