Cwynodd Mr L am y gofal a gafodd ei ddiweddar fam, Mrs M, pan oedd yn glaf mewn ysbyty ym mis Tachwedd 2019. Yn benodol, cwynodd Mr L nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi monitro a thrin diffyg anadl Mrs M yn iawn; nad oedd wedi rhoi digon o gefnogaeth iddi i ddefnyddio’r toiled; nad oedd wedi rhoi digon o ystyriaeth i ddiwallu anghenion crefyddol a diwylliannol Mrs M; nad oedd wedi cyfathrebu’n effeithiol â Mrs M na’i theulu am ei gofal ac nad oedd wedi cymryd camau priodol i baratoi corff Mrs M ar ôl iddi farw.
Er na ellid dweud yn bendant y byddai’r canlyniad wedi bod yn wahanol, canfu’r Ombwdsmon fod methiannau o ran monitro a thrin diffyg anadl Mrs M. Yn benodol, canfu’r ymchwiliad fonitro annigonol o ran y nyrsio, diwygiad i’r cynllun gofal nad oedd yn cael ei ategu gan belydr X ar y frest ac nad oedd sgan CT wedi cael ei gynnal fel y cynlluniwyd am resymau a oedd yn aneglur. Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod y cynllun gofal ar gyfer anghenion toiled Mrs M yn annigonol a bod methiant i ddiwallu ei hanghenion diwylliannol neu grefyddol wedi digwydd – er enghraifft, drwy fethu â chynnig bwydlen Halal iddi. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon hefyd y cwynion am gyfathrebu â Mrs M a’i theulu; yn benodol, nad oedd asesiad wedi ei wneud o anghenion cyfathrebu Mrs M pan nad oedd ganddi ddealltwriaeth ddigonol o’r Saesneg. Nid oedd yn ddigon dibynnu ar aelodau’r teulu a oedd yn digwydd bod yn bresennol i gyfieithu iddi heb asesu a oedd hyn yn ddigonol neu’n briodol. Yn olaf, cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn am baratoad corff Mrs M yn rhannol, i’r graddau na chafodd caniwla ei dynnu.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr L am y methiannau a nodwyd a thalu iawndal ariannol o £5,000 i gydnabod yr effaith a gafodd y rhain ar Mrs M a’i theulu. Argymhellodd hefyd y dylid atgoffa staff perthnasol o bwysigrwydd monitro rheolaidd, cyfathrebu effeithiol a’r angen i sicrhau bod cleifion yn ymwybodol o’r dewisiadau deietegol sydd ar gael. Argymhellodd hefyd y dylid archwilio amrywiol ddogfennau nyrsio ar y ward dan sylw. Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd gymryd camau i godi ymwybyddiaeth o’i Bolisi Cyfieithu, argaeledd gwasanaethau cyfieithu ac y dylid rhannu’r adroddiad gyda Swyddog Cydraddoldebau’r Bwrdd Iechyd i ystyried a oedd angen cymryd camau pellach. Yn olaf, argymhellodd y dylid bwrw ymlaen â hyfforddiant a oedd wedi cael ei gynllunio, ond a ohiriwyd oherwydd pandemig COVID-19, ar ymwybyddiaeth o amrywiaeth diwylliannol ac ysbrydol.