Cwynodd Mrs A fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â darparu lefel ddigonol o fonitro a thrin lefelau ei glwcos yn ei gwaed pan oedd yn glaf mewnol yn Ysbyty Cyffredinol Bronglais ar 16 Mai 2020, a’i fod wedi methu â rheoli ei rhyddhau o’r Ysbyty yn briodol ar 17 Mai.
Canfu’r Ombwdsmon fod gofal diabetig Mrs A wedi bod yn briodol a bod staff nyrsio wedi caniatáu i Mrs A gael rheolaeth briodol dros ei thriniaeth ei hun. Ni chafodd yr agwedd hon ar y gŵyn ei chadarnhau. Canfu’r Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd, fodd bynnag, wedi methu â rheoli rhyddhau Mrs A yn briodol o ran rheoli poen, a dylid bod wedi gwneud mwy i ymgysylltu â gwasanaethau poen arbenigol cyn iddi adael yr ysbyty. Gallai’r dull hwn fod wedi helpu Mrs A i reoli ei phoen yn well yn ogystal â lleihau’r gofid a gafodd wrth aros am lawdriniaeth a bod peidio â gwneud hynny’n golygu methiant yn y gwasanaeth ar ran y Bwrdd Iechyd. Cadarnhawyd yr elfen hon o’r gwyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 1 mis, roi ymddiheuriad ysgrifenedig i Mrs A am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn a rhannu’r adroddiad â’r clinigwyr sy’n ymwneud â gofal Mr A am ddysgu a myfyrio’n feirniadol. Argymhellodd y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 6 mis, gynnal adolygiad o’r mecanweithiau sydd ar waith, i sicrhau bod cleifion sy’n cael eu derbyn i ysbyty brys yn cael mynediad prydlon at adolygiadau poen arbenigol lle bo angen cyn eu rhyddhau. Dylai’r Bwrdd Iechyd roi ei ganfyddiadau i’r Ombwdsmon ac unrhyw gynllun gweithredu neu newidiadau trefniadol dilynol.