Dyddiad yr Adroddiad

29/03/2022

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202100189

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mrs B fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda wedi methu â darparu gofal priodol i’w mam, Mrs T, yn ystod arhosiad yn yr ysbyty ym mis Ebrill a mis Mai 2020, mewn perthynas â’i hanghenion o ran hylif a maeth, symptomau cyfog, chwydu a dolur rhydd, anghenion gofal croen a lefelau potasiwm isel. Cwynodd fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â sicrhau cyfathrebu digonol ac effeithiol rhwng timau ward a theulu Mrs T. Cwynodd hefyd fod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag ymchwilio a delio â’i chŵyn yn briodol.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn am ofal maethol ar y sail bod y rheolaeth nyrsio ar anghenion maethol Mrs T yn anghyson. Methwyd â chofnodi tystiolaeth bod camau priodol wedi eu cymryd i annog a chynorthwyo Mrs T yn ystod amser byrbryd a phrydau bwyd neu i gynnig bwyd a diod iddi yn unol â’i dewis. Er bod effaith glinigol hyn yn gyfyngedig, achosodd y methiannau hyn ofid i Mrs T a’i theulu a oedd yn golygu anghyfiawnder. Canfu’r Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd wedi cymryd camau priodol i ymchwilio a rheoli cyfog, chwydu a dolur rhydd Mrs T. Canfu hefyd fod y Bwrdd Iechyd wedi rheoli anghenion gofal croen Mrs T a lefelau potasiwm isel yn briodol. Yn unol â hynny, ni chadarnhaodd yr elfennau hynny o’r gŵyn.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon yn rhannol y gŵyn am gyfathrebu rhwng timau ward ar y sail gyfyngedig bod cyfathrebu gwael o fewn y tîm nyrsio yn effeithio ar barhad gofal, a oedd yn anghyfiawnder i Mrs T. Cadarnhaodd hefyd y gŵyn am gyfathrebu â’r teulu, gan ystyried methiannau i ddarparu gwybodaeth ddigonol am y dirywiad yng nghyflwr Mrs T. Roedd hyn yn golygu nad oedd y teulu wedi paratoi’n ddigonol ar gyfer dirywiad sydyn Mrs T, a oedd yn anghyfiawnder sylweddol. Yn olaf, canfu’r Ombwdsmon ddiffygion yn yr ymchwiliad i gŵyn Mrs B a’r ffordd yr ymdriniwyd â hi, ond ni chanfu fod y rhain yn ddigon difrifol i gadarnhau’r agwedd honno ar y gŵyn.
Nododd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd eisoes wedi cynhyrchu cynllun gweithredu priodol i fynd i’r afael â nifer o’r diffygion a nodwyd. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu argymhellion yr Ombwdsmon a oedd yn cynnwys ymddiheuro i Mrs B a’i theulu a gwneud taliad iawndal ariannol o £750 i Mrs B. Cytunodd hefyd i adolygu ei archwiliadau misol i sicrhau bod arferion a darpariaeth gofal wedi gwella ers rhoi ei gynllun gweithredu ar waith.