Roedd cwyn Mr X yn ymwneud â’r gofal a’r driniaeth a gafodd ei ddiweddar fab, Mr Y, gan Bractis Meddyg Teulu yn ardal Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe ar ôl iddo gael diagnosis o bancreatitis cronig ym mis Chwefror 2017. Yn benodol, cwynodd Mr X am reolaeth y Practis Meddyg Teulu o gyflwr ei fab, a oedd yn cynnwys pryderon ynghylch monitro a rheoli poen a pha mor ddigonol y gwnaed hynny, y diffyg gweithredu ar ôl derbyn 3 ffotograff a llythyr “Peidiwch ag Adfywio” ar adegau gwahanol, a ph’un ai a wnaed atgyfeiriadau priodol i’r ysbyty i ymchwilio, ar ffurf sganiau, i ddifrifoldeb ei boen. Cododd Mr X bryderon hefyd am 2 ymgynghoriad yn arbennig a ddigwyddodd ychydig ddyddiau cyn marwolaeth Mr Y. Yn olaf, cwynodd Mr X fod y Feddygfa wedi gwahaniaethu yn erbyn ei fab ar y sail ei fod yn alcoholig oedd yn gwella.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod y Practis Meddygon Teulu wedi cymryd camau rhesymol a phriodol i geisio rheoli lefelau poen Mr Y, a bod ei feddyginiaeth rheoli poen yn cael ei monitro’n briodol a rhoddwyd esboniadau rhesymol ynglŷn â defnyddio’r feddyginiaeth. Ni chanfu’r Ombwdsmon chwaith unrhyw dystiolaeth i ddangos bod y Practis Meddygon Teulu wedi methu â gwneud atgyfeiriadau priodol er mwyn ymchwilio i ddifrifoldeb poen Mr Y, yn enwedig gan ei fod eisoes o dan ofal arbenigwyr priodol mewn gofal eilaidd. Yn dilyn hyn, daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad hefyd fod y Practis Meddygon Teulu wedi gweithredu’n briodol ar ôl derbyn llythyr Mr Y yn nodi nad oedd am gael ei adfywio. Er bod yr Uwch Bartner wedi dweud na allai gofio fod lluniau wedi’u dangos iddo o Mr Y gan ei fam, ac nad oedd cyfeiriad at y ffotograffau hyn yng nghofnodion meddygol Mr Y, nododd yr Ombwdsmon na fu unrhyw bryderon serch hynny ynghylch rheoli poen Mr Y ar unrhyw adeg yn ystod y cyfnod dan sylw. O ganlyniad, ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y cwynion hyn. Gan nad oedd tystiolaeth fod y Practis wedi trin Mr Y yn amhriodol o ran y gofal a’r driniaeth a ddarparodd iddo ar gyfer ei bancreatitis cronig, nid oedd yr Ombwdsmon chwaith yn cadarnhau cwyn Mr X fod y Practis Meddygon Teulu wedi gwahaniaethu yn erbyn ei fab. Fodd bynnag, daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad nad oedd yr ymgynghoriadau â Mr Y ar 20 a 21 Mehefin 2019 yn y drefn honno wedi’u cynnal i safon resymol nac wedi’u dogfennu’n ddigonol. Achosodd hyn anghyfiawnder i Mr X, gan ei fod wedi’i adael yn ansicr ynghylch a ellid bod wedi gwneud mwy i’w fab ar y ddau achlysur hyn, ac felly cadarnhaodd yr Ombwdsmon y cwynion hyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Practis Meddygon Teulu ymddiheuro i Mr X am y methiannau a nodwyd gyda’r 2 ymgynghoriad o fewn mis i ddyddiad yr adroddiad terfynol. Argymhellodd hefyd fod y Practis Meddygon Teulu, o fewn 3 mis i’r adroddiad terfynol, yn cynnal adolygiad o’r broses ar gyfer pryd y caiff presgripsiynau eu llofnodi gan weithiwr proffesiynol gwahanol i’r un sy’n asesu’r claf. Gwahoddodd yr Ombwdsmon y Practis Meddygon Teulu hefyd i ystyried rhai camau gwella ychwanegol mewn perthynas â materion a nodwyd yn ystod yr ymchwiliad ond nad oeddent yn rhan o’r materion yr ymchwiliwyd iddynt yn ffurfiol.