Cwynodd Mr Y am y gofal a gafodd ei wraig, Mrs Y, ar ôl cael ei dderbyn i’r ysbyty ym mis Ionawr 2019 gyda chur pen difrifol. Yn dilyn sgan o’r pen, oedd yn glir, penderfynwyd cynnal “EBP” (Epidural Blood Patch), gweithdrefn a ddefnyddir yn gyffredin i drin cur pen sbinol). Dau ddiwrnod yn ddiweddarach, dirywiodd cyflwr Mrs Y yn sydyn a dangosodd ymchwiliadau ei bod wedi cael gwaedlif ar yr ymennydd; er iddi gael llawdriniaeth, yn anffodus bu farw Mrs Y. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod:
• Mrs Y wedi cael ei hasesu’n briodol wrth ei derbyn ac roedd diagnosis o Isbwysedd Mewngreuanol (lle mae pwysau annormal isel o fewn y penglog sy’n arwain at gur pen) o fewn ffiniau ymarfer clinigol derbyniol yn seiliedig ar symptomau Mrs Y a hanes blaenorol o gur pen tebyg.
• Roedd y caniatâd ar gyfer yr EBP a’r weithdrefn ei hun o fewn ffiniau ymarfer clinigol derbyniol ac yn unol â chanllawiau perthnasol; nid oedd y gwaedlif a gafodd Mrs Y ddiagnosis wedi hynny yn gymhlethdod cydnabyddedig o weithdrefn EBP.
• Er nad oedd yn glir pa mor hir yr oedd Mrs Y wedi bod yn gorwedd ar ôl y weithdrefn gan nad oedd hynny wedi’i ddogfennu, hyd yn oed pe bai wedi bod yn gorwedd am lai o amser na’r hyn a argymhellir, ni fyddai hyn wedi bod yn ffactor a fyddai wedi cyfrannu at y gwaedlif a ddatblygodd wedyn.
• Nid oedd rheswm dros ofyn am adolygiad meddygol yn dilyn yr EBP gan ei fod wedi’i gofnodi bod Mrs Y yn weddol gyfforddus y diwrnod canlynol a chafodd Mrs Y adolygiadau nyrsio rheolaidd.
Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon gwynion Mr Y ynglŷn â gofal clinigol Mrs Y.
Fodd bynnag, canfu’r Ombwdsmon fod yr amser a gymerwyd gan y Bwrdd Iechyd i gwblhau ei ymchwiliad i gŵyn Mr Y, a’r defnydd o derminoleg feddygol heb esboniadau clir/diffiniadau addas yn adroddiad yr ymchwiliad yn gyfystyr â chamweinyddu ac nad oedd o fewn y gofynion a nodir yn ei bolisi ar gyfer rheoli pryderon difrifol (“y polisi”). Achoswyd anghyfiawnder i Mr Y a chadarnhawyd y gŵyn hon. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro am y diffygion hyn ac i dynnu sylw at y materion hyn fel rhan o’i adolygiad o’r polisi.