Cwynodd Mrs A am gadernid a chywirdeb ymchwiliad Cam 2 a gynhaliwyd gan y Cyngor i’r gofal a’r cymorth a roddwyd i’w diweddar fam (Mrs C) gan Gyfleuster Gofal Ychwanegol a weithredir gan Pobl. Dechreuodd yr Ombwdsmon ymchwiliad i briodoldeb ymchwiliad Cam 2 yn erbyn y Cyngor gan arfer disgresiwn a dechreuodd ymchwiliad yn erbyn Pobl mewn perthynas ag agweddau sylweddol o gŵyn Mrs A.
Cynhaliodd y Cyngor adolygiad mewnol o ymchwiliad Cam 2 a nododd nad oedd rhai agweddau ar adroddiad yr ymchwiliad mor gadarn ag y byddai’n ei ddisgwyl. Nid oedd yn fodlon bod digon o dystiolaeth i gefnogi’r holl ganfyddiadau.
Cytunodd y Cyngor i ymgymryd â’r camau canlynol:
• O fewn 1 mis ymddiheuro i Mrs A am y materion a nodwyd yn yr adolygiad mewnol mewn perthynas â chadernid yr ymchwiliad Cam 2 gwreiddiol a rhoi iawndal o £450 iddi i gydnabod yr anghyfleustra a’r trallod o fynd ar drywydd y gŵyn.
• O fewn 4 mis, cynnal ymchwiliad Cam 2 pellach (gan Ymchwilydd Annibynnol newydd). Er bod cylch gwaith yr ymchwiliad i’w gytuno rhwng Mrs A a’r Ymchwilydd Annibynnol, bydd yr ymchwiliad yn ystyried o leiaf:
• P’un ai a ddylai staff gofal fod wedi gwirio cyflwr Mrs C dros nos rhwng 23 a 24 Ionawr 2020 ac a gynhaliwyd y gwiriadau hyn
• P’un ai a ddefnyddiodd staff gofal eli Timodine yn unol â’r cyfarwyddyd rhwng 13 Ionawr a 23 Ionawr 2020
• P’un ai a sicrhaodd y staff gofal fod cyflwr croen Mrs C yn cael ei fonitro ym mis Ionawr 2020 o ystyried y niwed a wnaed gan y lleithder a oedd ganddi yng nghesail y forddwyd a’i sacrwm tra oedd yn yr ysbyty
• P’un ai a ddylai staff gofal fod wedi trefnu i Mrs C gael ei symud oddi ar y comod yn gynt ar 23 Ionawr 2020