Cwynodd Ms L fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â chymryd mesurau diogelu priodol wrth ddefnyddio toddiant alcoholaidd clorohecsidin (sylwedd sy’n cael ei ddefnyddio i ddiheintio’r croen) wrth osod canwla yn ei merch oedd yn fabi, M (gosod tiwb tenau yn y wythïen i roi meddyginiaeth neu ddraenio hylif) i baratoi ar gyfer llawdriniaeth. Cwynodd Ms L hefyd fod staff wedi methu â newid y gynfas dal dŵr er bod morddwyd M wedi cael ei chwistrellu â clorohecsidin sawl gwaith.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn. Canfu’r Ombwdsmon ei bod yn debygol iawn bod M wedi dioddef llosgiadau drwy gyswllt hirfaith â thoddiant clorohecsidin a oedd wedi cronni ar y gynfas dal dŵr, ac nad oedd mesurau diogelu priodol wedi cael eu cymryd, na’r gynfas dal dŵr wedi’i newid fel y dylai fod. Nododd yr Ombwdsmon fod risgiau niwed i’r croen o ganlyniad i ddefnyddio toddiant clorohecsidin eisoes yn hysbys, a bod digwyddiad tebyg yn ymwneud â babi wedi digwydd yn y Bwrdd Iechyd 3 blynedd ynghynt. Nododd yr Ombwdsmon fod y toddiant wedi cael ei ddefnyddio gyda chwistrell heb fesurydd, ac y dylai’r Bwrdd Iechyd fod wedi ystyried defnyddio “ffyn parod”, sef chwistrellwyr un defnydd gyda blaen sbwng, fel dewis mwy diogel. Roedd yr Ombwdsmon o’r farn nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi methu â dysgu o’r digwyddiad blaenorol a’r canllawiau cenedlaethol, a phe bai wedi gwneud newidiadau i’w weithdrefnau, gellid bod wedi lleihau’r tebygolrwydd y byddai M yn dioddef llosgiadau. Canfu’r Ombwdsmon hefyd nad oedd ymateb y Bwrdd Iechyd yn agored iawn ac nad oedd yn cydnabod bod cronni’n peri risg wrth ddefnyddio toddiant clorohecsidin, na bod digwyddiad tebyg wedi digwydd o’r blaen.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd, o fewn mis i’r adroddiad, yn ymddiheuro i Ms L ac yn talu cyfanswm o £1500 iddi i gydnabod y boen a ddioddefodd M, y trallod, y tarfu a’r pryder a achoswyd i’w rhieni ac am y modd y bu i’r Bwrdd Iechyd ymdrin yn wael â’i chŵyn. Argymhellodd yr Ombwdsmon ymhellach y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 3 mis i’r adroddiad, adolygu ei weithdrefnau i sicrhau bod ffyn parod yn cael eu defnyddio lle bo hynny’n briodol yn glinigol, a darparu tystiolaeth ei fod wedi gwneud hynny.