GIG Prifysgol Felindre (“yr Ymddiriedolaeth”), Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg (“y Bwrdd Iechyd Cyntaf”) a Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“yr Ail Fwrdd Iechyd”). Cafodd Mrs B ddiagnosis o sarcoma (math prin o ganser). Fe’i cyfeiriwyd at Dîm Sarcoma Amlddisgyblaeth arbenigol (tîm sy’n cynnwys meddygon a nyrsys arbenigol sy’n cwrdd i ganfod a chadarnhau diagnosis a thriniaeth claf).
Cafodd Mrs B radiotherapi (defnyddio ymbelydredd i ladd celloedd canser), i baratoi ar gyfer llawdriniaeth dan lawfeddyg yn yr Ail Fwrdd Iechyd. Cafodd sgan CT ei wneud ychydig cyn y llawdriniaeth a dangosodd hwn wedyn fod y clefyd wedi datblygu. Arhosodd Mrs B dan ofal y Bwrdd Iechyd Cyntaf, yr Ail Fwrdd Iechyd a’r Ymddiriedolaeth yn ystod trin ei sarcoma. Canfuwyd yn ddiweddarach fod y canser wedi ymledu i’w hysgyfaint a bod hyn yn cael ei ystyried yn rhywbeth nad oedd modd ei wella. Yn sgil pandemig Covid, bu oedi gyda’r cynlluniau i roi cemotherapi fel ffordd o gynnig gofal lliniarol. Yn drist iawn, bu farw Mrs B ar 1 Hydref 2020.
Edrychodd yr ymchwiliad i weld a oedd yr Ymddiriedolaeth wedi methu â chyfathrebu’n briodol â Mrs B a’i theulu; wedi colli cyfle i roi triniaeth yn gynt; ac wedi methu â thrin haint posib yn dilyn canlyniad prawf gwaed. Ystyriodd yr Ombwdsmon hefyd a oedd y Bwrdd Iechyd cyntaf wedi methu ag ymchwilio’n briodol i’r posibilrwydd o haint ar ôl i Mrs B gael ei derbyn i’r ysbyty.
Yn olaf, edrychodd yr ymchwiliad ar gŵyn Mrs A nad oedd yr ail Fwrdd Iechyd wedi rhoi gwybod iddi am friwiau annormal a welwyd ar sganiau CT Mrs B ac nad oedd wedi trin y briwiau hynny. Hefyd, roedd yr ymchwiliad wedi ystyried a oedd yr Ail Fwrdd Iechyd wedi methu darparu gofal ffisiotherapi priodol ar ôl y llawdriniaeth ac a oedd wedi cadw cofnodion meddygol Mrs B i safon briodol.
Canfu’r ymchwiliad fod y gofal clinigol a roddwyd gan y tri chorff yn cyrraedd safon briodol. Fodd bynnag, canfu’r Ombwdsmon fod methiannau wedi bod yn y modd roedd yr Ymddiriedolaeth a’r Ail Fwrdd Iechyd wedi cyfathrebu â Mrs B a’i theulu. Canfu’r Ombwdsmon hefyd, mewn perthynas â’r Ail Fwrdd Iechyd, fod safon y gwaith cadw cofnodion wedi bod yn wael. Cadarnhaodd yr elfennau hyn yng nghwyn Mrs A.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod yr Ymddiriedolaeth a’r Ail Fwrdd Iechyd yn talu iawndal o £250 i Mrs A am y cyfathrebu gwael. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd fod yr Ail Fwrdd Iechyd yn talu iawndal arall o £250 am gadw ei gofnodion yn wael. Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion pellach i’r Ymddiriedolaeth a’r Ail Fwrdd Iechyd, i’w gweithredu a’u rhannu â’r Ombwdsmon o fewn tri mis, er mwyn sicrhau bod gwersi’n cael eu dysgu o’r methiannau a amlygwyd gan yr adroddiad hwn. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd fod yr Ail Fwrdd Iechyd yn atgoffa ei staff clinigol o’u rhwymedigaeth i gynnal dogfennau sy’n gofnod clir, cryno a chynhwysfawr o ofal, ochr yn ochr â llunio cynllun gwella.