Cwynodd Ms P am y gofal a ddarparwyd i’w mam, Mrs Q, gan y Bwrdd Iechyd yn ystod ei derbyniad i’r Adran Achosion Brys (“yr Adran Achosion Brys”) yn Ysbyty Glan Clwyd o 30 Tachwedd 2021. Yn benodol, cwynodd fod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag asesu a throsglwyddo ei mam i ward mewn modd amserol a’i bod, ar ôl aros am fwy na 28 awr yn yr Adran Achosion Brys, wedi cwympo a thorri ei chlun a’i harddwrn. Cwynodd Ms P fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â rhoi mesurau atal codymau digonol ar waith cyn hyn a bod cyflwr iechyd cyffredinol ei mam wedi gwaethygu’n sylweddol o ganlyniad i’r gwymp.
Ar ôl ystyried y dystiolaeth a oedd ar gael, roedd yr Ombwdsmon yn pryderu bod ymateb y Bwrdd Iechyd i gŵyn Ms P yn anghyflawn. Yn benodol, nid oedd yr ymateb yn cynnwys ystyriaeth ddigonol i ystyried pa mor ddigonol oedd y rheolaeth risg o gwympiadau.
Mewn ymateb i bryderon yr Ombwdsmon, cytunodd y Bwrdd Iechyd i ailystyried ac ailgyhoeddi ei ymateb i’r gŵyn o fewn 3 mis i gynnwys adroddiad llawn ynghylch a oedd rheoli risg codwm Mrs Q yn briodol. Cytunodd y Bwrdd Iechyd hefyd i gynnwys esboniad llawn o’i benderfyniad wedi’i ddiweddaru ynghylch atebolrwydd cymwys a diweddariadau manwl ar gynnydd mewn perthynas â’r cynllun gweithredu a gynhwyswyd yn ei ymateb cychwynnol i’r gŵyn.